第二节发热及感染性疾病（四）
心内膜炎
HACEK菌（JAMA）
1、一组革兰阴性杆菌：嗜血杆菌属（H）、放线菌属（A）、人心杆菌属（C）、噬蚀艾肯菌属（E）和金氏杆菌属（K）；共同特征是易导致心内膜感染，是导致正常人群心内膜炎的常见原因之一
人工瓣膜心内膜炎的临床和转归（JAMA）
1、人工瓣膜心内膜炎（PVE）有较高的发病率和病死率
2、前瞻性队列观察研究
3、主要评估指标是住院病人的病死率
4、PVE占感染性心内膜炎的20.1%
5、金黄色葡萄球菌是心内膜炎最常见的致病菌
6、在所有的PVE中，医疗保健相关的PVE占36.5%
在入院时对左心心内膜炎的预后进行分层（AmJMed）
1、入院时心衰、瓣膜环改变和金黄色葡萄球菌感染是3个具有预测价值的指标：无上述指标者风险为25%，有1个预测指标者风险为38%~49%，有2个预测指标者风险为56%~66%，有3个预测指标者风险达79%
2、死亡和手术被定义为一次事件
3、心内膜炎的预测指标及风险值（见文献原文图）
复杂性成人左心自体瓣膜心内膜炎（JAMA）
1、主要评估指标为6个月时的全因死亡率
2、6个月时死亡率是25%
3、精神状态异常，中重度心力衰竭，病因为非草绿色链球菌的细菌感染，未进行瓣膜手术治疗均与病人死亡率相关
21世纪感染性心内膜炎的临床表现、病因及结果（ArchInternMed）
1、ICE-PCS研究，是一个多中心的前瞻性研究
2、72.1%的病人是自体瓣膜心内膜炎
3、金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌
4、感染性心内膜炎病人院内死亡率是15%~20%
5、瓣膜存在易发生感染的情况，但感染主要还是归因于瓣膜退行性变或人工瓣膜，而不是风湿性心脏病
6、累及人工瓣膜、年龄增加、肺水肿、金黄色葡萄球菌感染、凝固酶阴性葡萄球菌感染、二尖瓣瓣膜赘生物、瓣膜并发症，均会增加在院病人的死亡率
感染性心内膜炎（AFP）
1、（文献原文表1）为Duke标准
2、以下情况需考虑手术：真菌感染、耐药细菌、抗菌药物效果差、革兰阴性细菌引起的左心心内膜炎、抗菌药物治疗一周后仍存在感染、在前两周治疗过程中出现至少两次栓塞事件
感染性心内膜炎（NEJM）
1、80%是由链球菌和葡萄球菌引起感染?两种情况下感染性心内膜炎病人血培养可阴性：确诊前已经使用抗菌药物、引起感染的微生物难以培养
2、如果血培养阴性，需考虑巴尔通体、贝纳柯克斯体、布鲁菌感染
3、非复杂性链球菌感染性心内膜炎治疗两周，肠球菌感染则治疗6周
4、不再推荐庆大霉素用于金黄色葡萄球菌感染的自体瓣膜心内膜炎的治疗
5、（文献原文表2）为手术指征
6、阿司匹林不再推荐用于治疗感染性心内膜炎
早期接受人工瓣膜手术的心内膜炎病人的住院和1年死亡率（JAMAInternMed）
1、ICE-PCS研究
2、早期瓣膜置换并不降低死亡风险
感染性心内膜炎的管理：挑战与观念（Lancet）
1、院内死亡率约为20%
2、诊断方法：两套血培养和类风湿因子、贝纳柯克斯体、巴尔通体、布鲁菌、衣原体、肺炎支原体、肺炎军团菌和曲霉菌抗体检测
?第一次抽血做血培养后两小时再次采集1套血培养
3、SELDI-TOF质谱对鉴定细菌很有帮助
4、超声心动图很有必要
5、经食道超声心动图的指征：①超声心动图结果阴性，但临床高度怀疑；②超声心动图阳性；③超声心动图质量差；④有人工瓣膜或心内植入物
6、全身PET-CT可以检测周围动脉栓塞或迁徙性感染灶。
7、手术的两大目的是全面清除感染组织，以及重建心脏形态
8、微生物采样后尽快予以经验性抗菌治疗
9、高风险病人（心衰、感染性休克、持续发热超过7~10天、新发心室传导阻滞）可能需要手术
重症监护病人感染性心内膜炎（CritCareClin）
1、金黄色葡萄球菌感染最常见，尤其容易发生在有血管内装置病人、血透病人和糖尿病人
2、（文献原文表2）手术指征：心脏衰竭的指征、无法控制的感染、伴大型赘生物的需预防栓塞
粒细胞减少症发热病人粒细胞减少伴发热病人（AFP，CID）
1、癌症病人化疗后粒细胞减少伴发热应尽快静注抗菌药物
2、发热的定义：单次测量口腔温度38.3℃或口腔温度持续38.0℃逾1小时
3、粒细胞缺乏的定义：中性粒细胞计数个/mm3
4、评分系统仅适用于年龄18岁的病人
5、初始评估请参考AFP文献
6、完整程序应包括治疗疗程和CID指南（）
7、粒细胞减少伴发热病人感染风险临床决策（见文献原文表3及图）
癌症风险指数多国协会：多国评分系统用来确认低风险的粒细胞减少伴发热癌症病人（JClinOncol）
1、风险评分≥21提示病人PPV91%低风险，评分系统（见文献原文表6）
粒细胞减少的癌症病人抗菌药物使用的临床指南（ClinInfecDis）
1、危险分层非常重要
2、万古霉素不推荐作为粒细胞减少伴发热病人的初始抗菌药物的常规选择
3、诊疗流程（见文献原文图1）
4、2~4天后对经验性抗菌药物治疗效果再次评估（见文献原文图2）
5、高危病人使用4天抗菌药物后的情况（见文献原文图3）
粒细胞减少癌症病人的感染（CritCareClin）
1、癌症病人经过全身化疗后引起的细胞毒性反应和骨髓抑制通常是引起粒细胞减少伴发热综合征的原因
2、指南提倡对伴有SIRS和脓毒症的粒细胞减少伴发热病人经验性给予单一抗菌药物治疗
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