作者：中医院谢晓英
布鲁氏菌何许菌也？比起大肠、金葡、铜绿、肺克，大家或许还真跟它不熟，因为少见。
但要知道它的厉害。
布鲁氏杆菌（Brucella）是一种革兰氏阴性的不运动细菌，无荚膜，触酶、氧化酶阳性，绝对嗜氧菌，可还原硝酸盐，细胞内寄生。《中华人民共和国传染病防治法》已把它归类为乙类传染病，与我们更为熟悉的“非典”、“猪流感”、炭疽、艾滋病、狂犬病、乙肝等属同一等级传染病。美国CDC也认为它可以制成生化武器（美国二战期间的确这么做过），并将其定义为“B类生物恐怖主义药剂”(bioterrorism:生物恐怖主义)。
由于布鲁菌属于少见菌，生长又非常缓慢，往往使临床医生无法早期确诊，经验用药一般又覆盖不到，结果导致病情拖延。近半年我们先后发现了3例布鲁菌，觉得有必要总结一下，
看看这些患者有什么共同的特点，可以提示到我们及早采取更快速、有针对性的检测方法进行确诊，及早治疗。
病例1：急诊科/呼吸科
中年女患者。1月前患者受凉后出现发热，多在午后出现，体温最高40℃，伴畏寒、寒战、大汗、咳嗽，无头痛、头晕，无咳痰、咯血，无胸痛、胸闷，无肌肉酸痛、皮疹，当时血常规“WBC6.45×/L，NEUT%54.3%，Hbg/L，PLT×/L”，予“沙多力卡、洛索洛芬”抗病毒及退热处理后症状缓解，体温可降至37.5℃。后未再发热至1周前，患者再次出现发热，全天均可出现，体温最高39℃，伴随症状同前，无牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑，无呕血、咯血、血便、黑便等，患者到当地诊所就诊并服“中药”（具体不详）治疗，症状缓解不明显。1天前，患者再次到我院急诊门诊就诊，查血常规“WBC3.51×/L，NEUT%51.2%，Hbg/L，PLT15×/L”，尿检“PRO1+，RBC18个/ul”，生化“K+3.32mmol/L，Na+.4，Ca2+1.91mmol/L”,胸片“双肺支肺炎”，予“头孢唑肟，阿奇霉素”抗感染，申请血小板输注（未输），并行骨髓穿刺术检查（口头报告骨髓象未见异常）及送登革热抗原及病毒核酸检测（报告未回）。现为进一步诊断治疗收入急诊病区，患者自患病以来精神状态差，体力情况差，睡眠情况较差，大便为黄色稀烂便，1-2次/天，小便正常。近期无蚊虫叮咬史，体重无减轻。长期居留于广州市海珠区，从事药材销售工作，否认疫水接触史，否认家畜、动物内脏接触史。无烟酒嗜好，有长期“当归、党参”服用史。无长期工业毒物，粉尘，放射性物质接触史。否认不洁性交史。
初步诊断：1.发热查因病毒性感染？特发性血小板减少性紫癜？白血病？自身免疫性疾病？2.低钾血症。
病例2：骨科
青年女性患者。于20天前无明显诱因出现腰部的疼痛，为酸胀样的持续性疼痛，长时间行走或负重劳累后可引发，休息后稍有缓解，无向他处放射样疼痛，不伴下肢的疼痛、麻木或乏力。至“YC医院”行MR检查示：1.腰2-5椎体骨质增生；2.腰椎间盘变形，L5/S1椎间盘向前脱出，L4下缘、L5上缘终板下骨软骨炎；3.考虑腰3-5椎体后方椎体后方竖脊肌及棘上、棘间韧带损伤。予甘露醇脱水，地塞米松消炎，塞来昔布、曲马多止痛，奥美拉唑护胃等治疗后，患者症状未见明显缓解。今为求进一步治疗，赴我院治疗检查，门诊拟"腰椎间盘突出症"收治入院。入院后完善相关检查，血细胞分析(静脉血)：白细胞计数12.45*10^9/L；中性粒细胞百分比83.1%；淋巴细胞百分比11.4%；中性粒细胞10.35*10^9/L；单核细胞0.61*10^9/L；C反应蛋白53.60mg/L。结合患者外院MR结果，考虑患者患有椎体间隙感染。入院后患者出现反复发热，最高达39.4℃，予抽取3次静脉血细菌及厌氧菌培养后，经验予头孢曲松+甲硝唑联合抗感染治疗。患者腰痛未缓解，发热出汗，皮肤干燥，食欲欠佳，四肢乏力，睡眠因疼痛不适干扰，精神欠佳，体温：39℃，脉搏：次/分，呼吸：20次/分，血压：/80mmHg。患者自患病以来精神状态差，体力情况差，睡眠情况较差，二便正常，体重无明显变化。近期无蚊虫叮咬史。出生并生长于原籍（广东），养羊多年，无疫水接触史，无明显不良嗜好。
初步诊断：腰椎疼痛：腰椎感染？腰椎间盘突出症？
病例3：急诊科（南）
中年男性患者。患者于1周前无明显诱因出现发热，最高体温达40℃，伴咳嗽，为阵发性连声咳，无刺激性咳，及犬吠样咳，无声嘶，无咳痰，无咽喉肿痛，无恶心、呕吐、腹泻、便血，无头昏、头痛，无心悸、胸闷。为进一步诊断治疗来我院就医，于门诊拍胸片提示：心肺未见明显异常，抽血查血常规提示：白细胞4.89×10^9/L,在急诊拟诊断为“发热查因”收入院。患者自患病以来的，精神状态良好，体力情况良好，睡眠情况良好，大便正常，小便正常。入院查体：体温：38.8℃，脉搏：98次/分，呼吸：20次/分，血压：/78mmHg叩清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径为2m，搏动增强，心前区无震颤或异常搏动，无心包摩擦感。心浊音界正常，心率98次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。平素体健，否认急性传染病史。生于广西，长居于此，无疫水接触史，无吸烟嗜好。平日饮白酒3两/天。
初步诊断：发热查因急性上呼吸道感染？
血培养及结局：
病例1入院即抽血培养，第5天报阳，次日鉴定为“羊种布鲁菌”。等待结果期间，鉴于患者无明显感染征象、PCT不高，结合LDH及免疫球蛋白增高、三系减少，警惕有无淋巴瘤及多发性骨髓瘤周期性发热可能，故暂未用抗生素，同时完善血液病及感染性疾病方面检查。血培养报告布鲁菌后，予口服“拜复乐”治疗，疗程6-8周，患者要求出院，嘱门诊随访。
病例2入院即抽血培养，第7天报阳，次日鉴定为“羊种布鲁菌”。即改用利福平胶囊(0.6gqd);多西环素胶囊(服药后饮水ml)(0.1gbid)对因治疗，患者发热症状明显改善，可认为治疗有效。
病例3入院即抽血培养，第7天报阳，次日鉴定为“羊种布鲁菌”。等待结果的期间，医生根据其“不规律发热，血象及PCT基本正常，肝酶升高”等情况，“不排除特殊病原菌感染”，在既有抗感染基础上加用多西环素，患者发热逐渐减轻后要求出院，告知相关风险。出院后布鲁菌才长出来，因此此次住院期间没来得及采取针对性治疗。
这三个病例特点:“发热”；血培养阳性，CRP升高，PCT不很高（0~0.2ng/ml之间）；另外血象高或不高，有或无明确感染灶，有或无家畜接触史。
布鲁菌感染的典型临床表现又有哪些？
结合我们以上三个病例来看，病例1发热、大汗，否认家畜接触；病例2骨关节疼痛并且养羊；病例3发热咳嗽（胸片未见异常）；这些表现均不特异。而在整理病例时发现他们的PCT都不高，可否作为引起警惕的一项指标（正如病例3的急诊医生的警觉）。查阅文献确实发现有报道布鲁菌、结核菌等胞内寄生菌感染引起菌血症的患者PCT并不会明显升高，尚需进一步探讨。
另外，由于布鲁菌生长缓慢，培养往往需要一周以上才能报告结果（其他常见菌通常三天即可发出一级报告）；因此早期诊断布鲁菌除了培养，还有其他方法，比如抗体检测。医院开展，可向当地CDC寻求帮助。
最后一展布鲁君真容：（from病例2）
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