杨某，女，45岁，年11月12日发热，体温40.5oC。热退后大汗淋漓，11月22医院，以“发热待查”收入感染科病区。
血常规WBC：3.90*10^9/LE：0.0%；CRP：22.2mg/L；多次血培养：未见细菌生长，脾脏明显增大，临床诊断为“伤寒”。
静脉滴注左氧氟沙星（可乐必妥）mgqd，1周后体温降至正常。于12月6日出院后继续口服左氧氟沙星（可乐必妥）mgqd数日停药。
（注：因未见原始住院病例，以上资料均为患者本人口述，仅供参考分析）
讨论问题1.多次血培养：未见细菌生长。静滴左氧氟沙星一周后体温正常，能否确诊为“伤寒”?
2.临床医生根据什么诊断病人为伤寒？
3.用何种方法可以培养出伤寒沙门菌？
4.病人预后应该如何？
讨论继续患者于年2月上旬再次出现发热，体温41.0oC，伴大汗浸湿衣被。2月11日出现右侧髋关节疼痛伴活动障碍，2月15日感右上臂疼痛，可触及一包块。
年2月21医院住院，体温39.2℃。WBC:5.7*10^9/LN：68.3%M：8.8%E：0.2%；ESR：73mm/h；CRP：70.10mg/L。当日上午行血培养。2月25日血培养仪器报警（4日后），涂片革兰染色见图：
精彩继续：1、同时转种血平板，革兰染色。24小时未见细菌生长，该如何处理？是否排除感染？是假阳性？
2、CRP:22.2mg/L,白细胞低,体温升高至40.5oC,无感冒症状,脾脏明显增大，疑似何种疾病?需要进一步做哪些检查？
3、培养48h后针尖样菌落，72h后渐增大；
涂片瑞氏染色，如下图所示：
4、72小时后渐增大，微生物鉴定仪鉴定为马耳他布鲁菌。
5、给予利福平+多西环素，一星期后体温正常。
留下二个思考题：
1、一周后体温正常能否判断治愈？
2、据了解此患者是某公司老板，为什么会感染马耳他布鲁菌？
精彩讨论节选伤寒的诊断应该不成立，不排除布氏杆菌病！患者的临床表现挺像布病！血培养直接涂片加个瑞氏染色，延长培养时间应该有细菌生长，伤寒的诊断从临床表现如患者大汗淋漓、比较典型的波浪热，实验室检查如血培养骨髓培养肥达氏反应以及抗生素治疗效果不好这些都不支持。
患者髋关节疼痛，多汗，循环起伏的波浪热型，肝脾，淋巴结肿大以及其它常规实验室检查都不排除布氏杆菌病，血培养报阳不是假阳性。
布氏杆菌生长缓慢，一般在3，4天后报阳，涂片为革兰阴性小杆菌，呈细沙样，由于血培养直接涂片背景的干扰，不好观察，易误判为假阴性。可以做瑞氏染色帮助判断。布氏杆菌营养要求高，生长缓慢，初代培养血平板置5%二氧化碳48至72小时后可见较小菌落。
由此，给我们的两点启示：
1、血培养报阳性，涂片革兰氏染色看不到细菌，需加做瑞氏染色；
2、血培养报阳性，传血平板，24小时若未生长，可以延长培养时间至72小时。
（医院检验科：任碧云）
（责任编辑：陈众，审核：周庭银）
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