巴彦淖尔市城乡居民基本医疗
保险重大疾病管理办法
为贯彻落实市委、政府关于城乡居民基本医疗保险的政策要求，提高我市城乡居民特殊疾病医疗保障水平，减轻参保人员就医负担，结合我市实际，制定本办法。
第一章总则
第一条本办法适用于我市参加城乡居民基本医疗保险的人员。
第二条基本原则：
(一)坚持确定病种，定额费用原则；
(二)坚持部门联动，合理保障原则；
(三)坚持定点救治，确保质量原则。
第三条列入我市城乡居民医疗保险特殊疾病的病种包括：终末期肾病、布鲁氏杆菌病、儿童先天性心脏病、儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病）、重型精神病、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、肺结核（活动性肺结核和耐药肺结核）。
第二章报销管理
第四条报销办法：
(一)终末期肾病
1、医疗机构：终末期肾病透析，由具备血液透析、腹膜透析条件和技术能力的市医院承担。各旗县区医疗保险经办机构根据当地实际确定定点医疗机构，并签订协议，报市医疗保障局备案；
2、报销标准：
(1)限额报销：终末期肾医院治疗每月自付元，医院每月自付元，血液透析每周每人3次，腹膜透析每日透析液4袋，每月限额付费标准为元（不含自付部分），未达到元的按照实际次数进行报销。医疗费用的限额标准内医保报销80%，属于医疗救助对象的，进行医疗救助20%。超医院承担；
(2)对不按限额报销方式治疗的，其费用按75%进行报销。
上述两种报销方式中，参保患者每年只能选定一种方式进行治疗。如中途自行更换治疗报销方式产生的费用，医疗保险基金不予支付。
对终末期肾病血液透析患者中途转院的，在转院当月，医院或科室对患者实际发生医药费用按肾透析限额报销政策进行报销，医院或科室对当月发生医药费用按医保住院政策进行报销，次月仍按照限额报销政策进行报销。
(二)布鲁氏杆菌病
1、医疗机构：由具备诊断和治疗能力的市医院承担。各旗县区医疗保险经办机构根据当地实际确定定点医疗机构，并签订协议，报市医疗保障局备案；
2、报销范围：布鲁氏杆菌病急性期和慢性期住院治疗费用；
3、报销标准：医保承担医疗总费用的85%，医疗救助5%，剩余部分按照相关规定执行。
(三)儿童先天性心脏病
1、救治范围：0—14岁儿童
2、病种范围：
(1)儿童单纯性先心病（手术）：先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄；
(2)儿童复杂性先心病（手术）：并发两种或两种以上儿童单纯性先心病、法洛氏四联症。
3、报销标准：患儿发生的住院合规医疗费用按规定扣除起付线后按80%的比例给予报销，个人自付部分属医疗救助对象的，按照医疗救助标准给予补助。
(四)儿童白血病
1、救治范围：0-14岁参保儿童。
2、救治病种：急性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病。
3、报销标准：医院按照《临床路径》治疗所发生的住院医药费用实行按病种定额付费，由医保基金承担总费用的80%，个人自付部分属医疗救助对象的，按照医疗救助标准给予补助。其中急性淋巴细胞白血病标危组患者平均全程费用标准为8万元，中危12万元，高危15万元，急性非淋巴细胞白血病平均全程费用标准为8万元。
患儿因初治诱导缓解治疗未达完全缓解，或由于严重感染、严重出血、严重败血症等原因退出临床路径后发生的医药费用，不列入定额支付及补助范围，按基本医疗保险补偿方案报销医药费用。
(五)重型精神病
1、医疗机构：医院；
2、救治范围：患重型精神病，需长期住院治疗的参保患者；
3、病种范围：精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟缓；
4、报销标准：重型精神病报销采取床日费用付费方式管理，定点医疗机构按床日付费标准和患者住院天数累计计算住院医药费用，城乡居民基本医疗保险基金承担80%，个人自付部分属医疗救助对象的，按照医疗救助标准给予补助。床日付费标准如下：
床日付费标准
1—45天
46—90天
91天—出院
含MECT
（限20次以内）
不含MECT
医院
元
元
元
元
医院
元
元
元
元
(六)苯丙酮尿症
1、报销范围：0—14岁患苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症）的儿童合规医药费用（包括不含苯丙氨酸成分的特殊食品、治疗专用药品、检查费用），保障范围包括治疗苯丙酮尿症必需的特殊食品（不含有苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等）、专用药品（盐酸沙丙蝶呤片、L-多巴、5-羟色胺等）以及血苯丙氨酸检测等费用，纳入特殊疾病保障范围，特殊食品列为医用耗材；
2、报销标准：城乡居民基本医疗保险基金承担上述医药费用的80%，个人自付部分属医疗救助对象的，个人负担按照医疗救助标准给予补助。每例患者报销费用最高限价00元，没有达到最高限价的按实际发生医药费用结算。
(七)儿童尿道下裂
1、报销范围：0—14岁患儿住院手术治疗发生的医疗费用，纳入特殊疾病保障范围；
2、报销标准：城乡居民基本医疗保险基金承担合规医药费用的80%，每例患者报销费用最高限价00元，没有达到最高限价的按实际发生医药费用结算。
(八)肺结核（活动性肺结核和耐药肺结核）
1、市内定点医疗机构：市传染病院
2、病种范围：活动性肺结核和耐药肺结核，实施临床路径管理，按单病种进行付费及报销。
3、报销标准：活动性肺结核患者在疗程的第一个月，医院进行住院治疗，住院医药费用最高限价3元/人，1个月后转为门诊治疗，其医药费用最高限价为每年初治元/人，复治3元/人。耐药肺结核患者住院时间不超过2个月，医药费用最高限价元。2个月后转为门诊治疗，其医药费用最高限价为每月0元/人。限价内医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金承担，超出限价部分由定点医疗机构承担，非定点医疗机构收治的结核病患者不予报销。
第五条特殊疾病的报销费用计入参保人员年度住院最高支付限额。参保患者属于医疗救助对象的，个人负担部分可按照医疗救助标准申请。
第六条申报程序
符合报销范围的参保人员，医院领取并填写《巴彦淖尔市城乡居民医疗保险特殊疾病救治申请表》，登记表一式四份，患者持具备诊断资质的定点医疗机构诊断证明或检查报告，到市级或参保所在地医疗保险经办机构申报，经批准录入报销系统后方可执行。
第七条患者不医院治疗或采取非本方案规定的治疗方法，均不列入付费范围，按基本医疗保险补偿方案进行补偿；主要费用已由其他项目予以减免的患者，不再享受本方案规定的补偿政策，剩余费用按基本医疗保险补偿方案进行补偿。
第三章管理与监督
第八条定点医疗机构要严格执行医疗技术操作规范，掌握入、出院指征，确保医疗质量，有效控制医疗费用。
第九条医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构的监督管理，定期组织监督检查和考核评估，对拒收、推诿救治疾病患者，将救治疾病范围之外的病种（或治疗方法）篡改为救治疾病范围内病种（或治疗方法），将特殊疾病限额范围之内的医疗费用通过外购处方、分解住院、分解支付、院外检查治疗等方式排除在外的，或通过使用劣质材料、重复使用一次性耗材等方式降低医疗质量的单位和个人，按照有关文件要求严肃处理。
第四章附则
第十条本办法自下发之日起施行。原城乡居民基本医疗保险制度与本办法规定不一致的，以本办法为准。在实施过程中，如国家、自治区出台新政策按新政策执行。
