吴小华教授团队的一项研究为早期宫颈癌术式选择再添新证。
年11月2日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）同期发表全球多中心III期前瞻性随机对照临床研究和美国癌症数据库数据对比研究的结果，两个研究均证明，微创路径根治性子宫切除治疗宫颈癌患者的复发和死亡明显高于开腹手术。
也就是说：在早期宫颈癌手术治疗中，微创手术治疗结果不如开腹手术。
该结论在国际上引起轰动，引发妇科肿瘤界关于早期宫颈癌究竟应该开腹还是采用微创手术的广泛争议。
医院的吴小华教授于今年初报告了迄今全球最大病例数量保留生育功能的开腹根治性宫颈切除术（ART），进一步证明宫颈癌治疗选择开腹生存获益，为这个争议性话题再添一重量级研究结果。
而今年5月，《英国妇产科杂志》（BJOG）发表了这项研究，并专门同期刊登了一篇题为《伤口上撒盐（RubbingSaltontheWound）》的专家评论，再度把这场关于手术方式的争论推上一个新台阶。
图1：吴小华教授团队在BJOG上发表的研究那么，这项研究到底是怎么给微创手术“伤口上撒盐”的呢？我们一起来看看。图2：BJOG同期刊登了一篇题为《伤口上撒盐（RubbingSaltontheWound）》的专家评论最大单机构研究学术价值获BJOG高度肯定医院的病历数据，这项研究纳入了时间跨度长达14年的经ART治疗的合格患者例，纳入患者主要满足以下“复旦标准”的5个条件：有保留生育力的期望且无临床证据证明生育力已受损；
组织学证实为鳞状细胞癌（SCC）、腺癌（AC）或者腺鳞癌（AS）；
FIGO分期为从ⅠA1伴LVSI（淋巴血管间隙侵犯）或阳性手术切缘到ⅠB1；
影像学检查显示肿瘤局限在宫颈无转移；
年龄≤45岁。
在这例患者中，50例分期为ⅠA1，28例分期为ⅠA2，例为ⅠB1。按组织学分类，人例为鳞状细胞癌，51例为腺癌，11例为腺鳞癌。按肿瘤大小分类，肿瘤＜2cm的患者为例，肿瘤≥2cm的患者为例。吴小华教授团队所发表的这项研究，是迄今为止在“早期宫颈癌保留生育力经腹根治性子宫颈切除术后的肿瘤学预后和复发风险因素”方面最大的单机构系列研究，因此它的学术价值获得BJOG的高度肯定。
★ART术后患者的死亡率和复发率更低在经历了中位时间长达56个月的随访之后，研究结果显示，仅3.3%（11例）的患者出现了复发。累计5年无复发生存率（RFS）为96.3%，总生存（OS）率为98.6％。而所有复发者均为ⅠB1分期。这一结果相似甚至略优于先前已经发表的18项ART系列研究：之前研究涉及的例患者的复发率为4.3%，死亡率为1.1%，其复发率高于本次研究。而另一系列关于经阴道根治性子宫颈切除术（VRT）的17篇研究则显示：在例VRT治疗患者中，复发率达到4.8%，死亡率为2.2%，均高于本次研究的统计结果。除了总的概率结果，该研究还对比了各类患者复发的危险因素。
肿瘤≥2cmVS肿瘤＜2cm
针对例ⅠB1期且肿瘤≥2cm的患者，经ART治疗后仅7例复发，复发率与肿瘤＜2cm的ⅠB1患者接近，两者差异没有统计学意义（5.3%对2.0%）。同时，该复发率也优于肿瘤≥2cm患者进行ART的历史性研究数据（复发率14.5%），并且远优于这类患者中进行VRT的历史数据（复发率23.9%）。因此该研究证明，对于ⅠB1期且肿瘤≥2cm的患者，经ART治疗的肿瘤预后与肿瘤＜2cm的患者类似，仍可取得良好的预后，复发风险低。此ART“复旦标准”已于5年被NCCN指南引用并推荐（WWW.NCCN.ORG）。之所以该研究中ⅠB1期且肿瘤≥2cm患者的预后比历史性数据更好，可能与其团队坚持足够的宫颈旁组织切除并引入术后辅助化疗有关。比如对肿瘤＞3cm、LVSI、深度间质浸润（DSI）的这些高危复发因素的患者，ART后进行TP或TC化疗。这些措施可能有助于在肿瘤≥2cm患者保留生育能力的同时，降低其肿瘤复发风险。腺癌预后VS鳞癌预后VS腺鳞癌预后
既往有研究认为，宫颈腺癌更具侵袭性，复发时间更短，因此患者经根治术后的预后差于鳞癌。在该项研究中，也对不同组织学类型的患者在ART后的预后，进行了比较。结果发现，腺癌患者的复发率高于鳞癌患者，但未达到统计学差异，而腺鳞癌患者的复发率显著高于单纯腺癌或鳞癌（18.2%,、3.9%和2.6%，P0.05）。研究中11例腺鳞癌患者，2例出现复发并因治疗反应差而死亡，而2例患者肿瘤均≥2cm。从表1亦可发现，LVSI是否阳性和DSI是否阳性与复发均无显著关联。表1：影响复发的临床病理因素分析因此，考虑到这一类患者的复发率高且治疗反应差，对于肿瘤≥2cm的腺鳞癌患者，采用ART治疗时需谨慎。但对于ⅠA1-ⅠB1期患者以及ⅠB1期且肿瘤大小≥2cm的患者而言，采用ART治疗生存率较高，预后良好。且与鳞癌和腺癌患者相比，腺鳞癌患者复发风险显著增高。★那么，开腹手术和微创手术治疗早期宫颈癌为何有预后差别？
目前并不清楚开腹手术和微创手术的预后差别的确切原因。前文提到的发表在NEJM上的LACC研究也没有设计回答这个问题，所以也只能猜测是CO2气腹原因。吴小华教授认为微创手术镜影像视野比开腹直视更有放大视觉效果，同行们也一直在寻求找导致微创（腔镜和机器人）预后差结局的原因，都认为应该从微创手术系统上寻找。比如病理专家经常发现腔镜手术宫颈癌标本切片中会出现“非转移性非污染的LVSI”，可能与气腹压力相关；如举宫器长时间直接挤压宫颈肿瘤会造成肿瘤扩散；如在有明显压力下腹腔内切开阴道可能造成腹腔污染；如能量器械的震动或分离过程中造成肿瘤播散等等……到底谁往谁伤口上撒盐？BJOG刊登的评论作者为RajNaik医生，他来自英国Gateshead的QueenElizabethHospital。在他看来，LACC研究和另一篇NEJM文章，相当于对“管中窥豹”的微创手术造成了“双眼刺伤”（微创手术通过缩小创面减少并发症，但却可能因此无法顾及全局）。吴小华教授团队的这项研究，无异于给已经因为NEJM连续发表两篇负面研究而倍受打击的“微创手术在早期宫颈癌中的治疗结果”造成“伤口撒盐”的影响。图3：评论作者RajNaik医生在LACC研究中，开腹手术患者的3年OS率为99%（见图4），而微创手术这一数据仅为93.8%，大大低于前者。吴小华教授的研究接近LACC研究中的开腹手术结果，成为加强LACC结论的有力证据。图4：LACC研究的OS结果
总结前面提到的数据，肿瘤是否大于2cm对于ART术后的癌症复发风险没有显著影响。在NEJM的分析中，肿瘤≥2cm的患者，其复发风险很受手术方式的影响。同时他提到，同样在这一肿瘤大小的病例中，使用VRT方式治疗，复发率远高于ART。上述证据增强了NEJM之前发表的研究结论方向，可以说是对“微创手术”在“伤口上撒盐”。“但是，也不仅仅如此。”Dr.Naik写道：“往伤口上撒盐，不仅仅只是带来疼痛，还能帮助伤口更快地恢复。”他作为一个擅于做腔镜手术的知名妇瘤科专家，用心良苦地提醒同行们要正视这些研究结果，立即采取行动，让微创技术不在错误的方向上继续下去。吴小华教授认为“伤口撒盐”这个比喻恰如其分。全球多中心前瞻性随机照研究得出结果是一类证据，开腹手术与微创手术两者间的预后差异是不可否认的客观事实，必须接受和正视。在得到新的一类证据前，吴小华教授所在科室目前基本已叫停宫颈癌腔镜手术，医院既往一直是以传统开腹手术为主，每年有将近例开腹手术的经验，而宫颈癌生存率随访数据表明均比世界其他中心高。LACC研究结果发布后，医院忍痛割爱地停止了宫颈癌微创手术，然而，国内不少妇科医生（国内尚无妇瘤科gynecologiconcologis医生认证）仍然视而不见，正如Dr.Naik在述评中所指出那样，反映一个深刻社会问题——“科林格里奇困境（Collingridge’sDilemma）”。英国技术哲学家大卫·科林格里奇发现，一项技术的社会后果不能在技术生命的早期被预料到。然而，当不希望的后果被发现时，技术却往往已经成为整个经济和社会结构的一部分，以至于对它的控制十分困难。这就是控制的困境。当变化容易时，对它的需要不能被预测；当变化的需要变得明显时，变化却变得昂贵、困难和耗时间，以致难以或不能改变。这就是所谓科林格里奇困境。其实，克服目前困境并不难。只要医者以宫颈癌患者生命获益为最高标准，放弃一切利益和成见，重拾起手术刀和自信，从明天开始。专家简介吴小华教授
吴小华，医学博士，医院主任医师、教授、博士生导师、妇瘤科主任、妇科肿瘤多学科综合治疗组首席专家。现担任中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会副主任委员、候任主任委员；中华医学会妇科肿瘤专业委员会常委；中国临床肿瘤学会（CSCO）理事，上海市抗癌协会理事、妇科肿瘤专业委员会主任委员。曾任IGCS教育委员会委员、亚太地区理事候选人；SGO国际委员会委员；美国西北大学医学院客座教授等。目前还担任InternationalJournalofGynecologicalCancer,CancerMedicine,JournalofGynecologicalOncology、中华妇产科学杂志、中华临床解剖学、中华肝转移等杂志编委；宫颈癌、内膜癌NCCN分级诊疗指南（FrameworkforResourceStratificationofNCCNGuidelines）审阅人。参考文献：
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