讲堂线上开课
2月20日晚，科左后旗扶贫第四期“云课堂”线上开课，由科左后旗医保局王占华同志给全旗驻村干部、扶贫工作组讲授城乡居民医疗保险及医保扶贫相关政策内容。王占华同志以医保扶贫相关政策出台背景作为课堂开头，将年调整后的医保及医保扶贫政策进行了详细解读，课堂主要围绕城乡居民医疗保险政策、医保及健康扶贫政策两方面的内容，分类给大家详细讲解基本医保、大病保险和意外伤害保险、门诊补偿政策、蒙中医政策、参保缴费补贴政策、“一降低一提高”政策、家庭病床政策、门诊特慢病倾斜政策、贫困人口大病、重病、慢病“三兜底”政策以及“一站式”结算政策等内容。
政策在线
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科左后旗“云夜校”
学习材料
第四期
科左后旗扶贫开发领导小组办公室年2月20日
城乡居民医疗保险及医保扶贫相关政策
一、医保扶贫相关政策出台的背景
底，自治区卫健委、人社厅、扶贫办联合印发《关于进一步优化完善内蒙古自治区健康扶贫医疗保障政策的通知》（内卫计财务发[]号）文件，年1月，市卫健委、人社局、扶贫办联合转发此文件并对全市市健康扶贫医疗保障政策提出明确具体要求，细化保障标准，是全市医疗保障扶贫政策的指导性文件。年4月，通辽市医保局、通辽市财政局联合印发《关于调整通辽市医疗保险政策的通知》（通医保办发[]29号），对城乡居民医保政策进行了部分调整，医院之间的报销比例差距，提高了住院封顶线和大病报销比例。同时，对医疗保险信息系统及贫困人口医疗费用“一站式”结算系统进行了升级改造，促进我市医疗保障扶贫政策落地生效。年6月，市医保局印发《关于调整各类救助人员住院治疗医疗救助政策的通知》（通医保办发[]41号），对原民政医疗救助政策进行了系统调整，将建档立卡贫困人口全部纳入医疗救助范围，全面提升了贫困人口医疗救助水平。所有调整后的政策于年7月20日起开始实施。7月20日之前的住院和门诊待遇还是按照原来的政策执行。7月20日零时及以后住院的执行调整后的政策。
下面，我将调整后的医保及医保扶贫政策进行详细的解读，希望能够让大家在今后的扶贫工作中得到很好的应用。
二、城乡居民医疗保险政策：
1、城乡居民医保包含基本医保、大病保险和意外伤害保险，年度统筹支付封顶线为50万元（年7月20号之前城乡居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为30万元，其中，住院医疗保险统筹基金年度最高支付限额为8万元，大病医疗保险统筹基金年度最高支付限额为22万元）。
基本医保包括住院、普通门诊和门诊慢病等费用的报销。；大病保险是指参保居民住院个人合规自付费用累计达到1.4万以上的部分，即启动大病医疗保险，分段报销比例60-90%。儿童先天性心脏病、儿童急性白血病、儿童尿道下裂、慢性粒细胞白血病、产科急危重症、布鲁氏杆菌病、耐多药结核及其它活动性结核病发生的住院医疗费用纳入大病医疗保险基金支付范围，不设起付标准，符合基本医疗保险规定的费用按%比例予以支付;重型精神病按床日费用付费，不设起付标准，符合基本医疗保险规定的费用按80%比例予以支付。
（注意事项：实际报销比例和政策比是两个概念）
起付标准和分段报销比例
费用分段
乡镇级卫院
医院
医院
医院
医院
起付-1.5万
80%
70%
68%
58%
58%
1.5-5万
90%
75%
73%
63%
63%
5万以上
95%
80%
78%
68%
68%
起付标准
起付标准（原）
0
政策调整前分段报销比例
.7.20前费用分段
乡镇级卫生院
一级
医院
医院
医院
起付-3万
90%
72%
70%
68%
3万元以上
95%
75%
73%
71%
大病报销比例
起付标准
1.4万元（贫困人口元）
费用分段
1.4-3万元（含3万元）
3-5万元（含5万元）
5-8万元（含8万元）
8万元以上
普通居民支付比例
60%
70%
80%
90%
贫困人口支付比例
65%
75%
85%
95%
注意事项：实际报销比例和政策比例是两个概念
2、门诊补偿政策：
普通门诊：自年开始，取消城乡居民医疗保险门诊个人账户，逐步向门诊统筹过度。门诊账户剩余金额在连续参保的情况下可继续使用（只限乡镇卫生院、社区卫生服务中心及嘎查村卫生室）。
门诊特/慢病：门诊特/慢病种类由原来的34种增加到41种：阿尔茨海默症，强直性脊柱炎、干燥综合征、肺动脉高压症、前列腺癌内分泌治疗、过敏性紫癜、骨科疾病一个病组（颈椎病、腰椎病、脊椎病、关节病等）等7个特慢病病种门诊慢病报销范围。同时，增加了糖尿病门诊口服药物治疗，但只能申请一种，不得同时申请注射胰岛素和口服用药治疗。同时简化了高血压、糖尿病门诊慢病申报手续，患者持二级及以上公立定点医疗机构开具的诊断书及近期检查报告单和门诊手册（须有两次以上就诊记录）即可申请特门诊慢病治疗；增加了“高血压糖尿病”两病门诊用药政策。贫困人口如无上述材料，只需提供专家组诊断证明并加盖公章到当地卫生院可申请门慢治疗，并享受送医送药服务。
3、蒙中医政策：参保人员在二、三级公立蒙、中医医疗机构住院治疗，起付标准降低50%；使用蒙医药、中医药治疗项目治疗率达到60%及以上的，政策范围内报销比例整体提高15%，最高不超过95%。否则只对中蒙医治疗项目部分提高15%。
三、医保及健康扶贫政策：
（一）参保缴费补贴政策：
每年的9月初到下一年的2月底为集中缴费期，交下一年的参保费用，有效期为下一年的1月1日到12月31日。受新冠疫情影响，年的集中参保缴费期延长至4月30日，但按照旗委脱贫攻坚调度会议要求，贫困人口必须在2月底前完成参保缴费，做到应参尽参，必须参保率达到%。年普通居民个人缴费标准为元/人，建档立卡贫困人口元，政府补贴50元，交费时候直接减免。（享受政府缴费补贴政策的人员还包括低员、五保、优抚、重残、孤儿等五类人员，其中五保和孤儿为政府全额代缴，其他人员政府补贴50元，个人缴费元）当年出生新生儿免缴当年参保费用，出生3个月内到苏木镇场做参保登记，从出生当天开始生效，3个月后做参保登记，登记当天生效，下一年开始全额缴纳参保费用。
（二）“一降低一提高”政策：
年政策调整后，取消了“建档立卡贫困人口住院治疗起付线降低50%、报销比例提高5%、二次及以后住院取消起付线”的政策，调整为“建档立卡贫困人口在定点医疗机构住院治疗，大病起付线降低50%，报销比例分段提高5个百分点，并取消大病封顶线”的一提高一降低政策。大病起付线为，各段报销比例提高比例提高5个百分点，即为65-95%，整体不超过95%，并取消大病封顶线。
（三）家庭病床政策：对建档立卡贫困人口中因病卧床不能自理的患者可以申请家庭病床治疗。每个建立周期最长不得超过15天，每个治疗周期视作一次住院，列为定额付费项目进行报销，每疗程总费用为元，其中患者自付费用元，城乡居民医保报销元（其中药品费用不超过元，常规检查费用不超过80元，诊疗费用不超过70元。）患者自付部分可用本人及其家庭成员门诊账户资金进行核销，不足的部分由患者补齐。年封顶线为4元/人。家庭病床与住院治疗待遇不可同时享受。
（四）门诊特慢病倾斜政策：建档立卡贫困人口在旗县及以下定点医疗机构申请门诊门诊特慢病治疗的，报销比例提高10%；
（五）“一站式”结算政策：建档立卡贫困人口医院住院治疗享受基本医保、大病保险、医疗救助、扶贫商保、救助商保、政府兜底等多重保障制度的先诊疗后付费“一站式”结算政策，无需缴纳住院押金可凭相关证件直接结算，出院缴清个人自付部分即可；在旗外市内范围内住院，享受基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度的“一站式”结算政策，其他补偿金额回参保地或直接到医保局健康扶贫办公室进行核销。
享受政策人群范围：未脱贫及已脱贫享受政策的建档立卡贫困人口；
包含“四种待遇”：扶贫商保+救助商保+医疗救助+政府兜底；
1、商业补充医疗保险：政府为参加基本医疗保险的建档立卡贫困人口购买的商业补充医疗保险。从年10月份开始，默认终止时间为当年12月31日，如中途退出商保，需明确退出时限，提供退出人员身份信息，经医保经办部门提交需求平台后由工程师处理。人员待遇维护都是由扶贫办和医保部门共同来完成。年85元/人，年至年是元/人。
政策描述：符合基本医疗费用经基本医疗保险和大病保险报销后的费用，兜底保障到90%（常规算法），计算公式有以下两种：
一是没启动大病医疗保险时，即贫困人口住院合规自付没达到元的时候，扶贫商保=（本次符合基本医疗费用-本次基本起付线-累计扣补起付线①）×90%；名称解释：累计扣补起付线①：按医院级别扣除的费用：苏木镇卫生院0，医院0，医院0，医院0，医院，如果不够扣减的情况下，扶贫商保报销为0.
二是是启动大病保险后，即个人合规自付费用超过元时，有两种情况：一是基本医保报销+大病医保报销金额大于等于（医疗总费用-住院基本起付线）×90%的时候，扶贫商保不再给予报销；当基本医保支付+大病医疗支付小于等于（医疗总费用-住院基本起付线）×90%时候，扶贫商保=符合基本医疗费用×90%-统筹支付-大病支付。
23种大病：扶贫商保=未超定额的医疗总费用×90%-医保支付。
注意事项：非重大疾病：扶贫商保报销后，后续基金不再报销；重大疾病：改变常规算法后，后续基金不再报销；
23种单病种：扶贫商保报销后，后续基金不再报销。
医疗救助：建档立卡贫困人口住院合规费用经基本医保、大病保险、扶贫商保报销后，医疗救助对剩余的合规自付按70%比例给予报销，不区分病种，年封顶线8万。特困供养人员不区分病种、不设起付标准、不设封顶线，救助比例%；低保人口不区分病种、不设起付标准、救助比例70%，年封顶线13万；低收入家庭不区分病种、起付线元，救助比例50%，年封顶3万元；因病致贫家庭救助病种为18类重大疾病，起付标准是1万，救助比例50%,救助封顶线2万。
特殊病种的和计算方法及救助比例：
重症精神病：医疗总费用高于等于定额时，医疗救助支付=定额费用*20%*各类人员救助比例；医疗总费用低于定额时时，医疗救助支付=医疗总费用*20%*各类人员救助比例
终末期肾病透析：医疗总费用高于等于定额时，医疗救助支付=定额费用*20%*各类人员救助比例；医疗总费用低于定额时时，医疗救助支付=1-医疗总费用*20%*各类人员救助比例。
救助比例：低生活保障人员、特困供养人员为%，低收入家庭人员为50%，因病致贫人员为25%
名称解释：18类重大疾病：严重多器官衰竭（心、肝、肺、肾、脑）、恶性肿瘤（含白血病）、血友病（门诊透彻费用视同住院费用）、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、先天性心脏病、耐多药结核病、艾滋病机会感染、再生障碍性贫血、继续心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、重性精神疾病、肝硬化、系统性红斑狼疮、甲亢、唇腭裂、儿童人工耳蜗植入性抢救治疗、小儿脑瘫。
3、政府兜底：
建档立卡贫困人口住院费用经基本医保、大病保险、扶贫商保、医疗救助报销后，按合规自付费用的多少以及病种给予政府兜底。计算政府兜底时有“三个底线”，即不能突破“三个90%”：非重大疾病兜底保障到符合基本医疗费用个人自付扣除基本医保起付线及政府兜底起付“”的90%；重大疾病兜底保障到符合基本医疗费用扣除基本医保起付线的90%；23种大病兜底保障到医疗总费用的90%。非重大疾病和重大疾病都是按费用来区分的，23种大病是按病种来区分的。
（六）贫困人口大病、重病、慢病“三兜底”政策
大病兜底保障：将“9+14+4”种大病纳入兜底保障范围，贫困人口27种大病在享有基本医保、大病保险、医疗救助、商业补偿保险、政府兜底等政策保障后，住院费用实际报销比例达到90%；
重病兜底保障：贫困人口住院费用年度个人合规自付累计超过元以上的，政府兜底保障到符合基本医疗费用扣除基本医保起付线的90%。
非重大疾病兜底保障（个人合规自付费用元以下的）：兜底保障到符合基本医疗费用扣除基本医疗起付线+自付兜底起付线“”的90%。（自付兜底起付线“”同累计扣补起付线）
9+14+4种大病：儿童先天性心脏病房间隔缺损、儿童先天性心脏病室间隔缺损、儿童急性淋巴细胞白血病、儿童早幼粒细胞性白血病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病，肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、艾滋病机会感染、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿
慢病兜底保障：将贫困人口41种慢病经基本医保核销后的个人合规费用自付部分，政府兜底保障标准由原来的95%、个人自付5%调整为兜底到85%，个人自付15%。
扶贫商保报销注意事项：
注意事项：
1、非重大疾病（大病等于0）：扶贫商保报销后，后续基金不再报销；
2、单病种23种大病：扶贫商保报销后，后续基金不再报销。
3、医疗救助类型为特困供养人员时，政府兜底基金不再报销；
4、统筹支付大于等于（本次符合基本医疗费用-基本医疗起付标准）*90%，扶贫商保、医疗救助商保、医疗救助、政府兜底均不再报；
5、扶贫商保、医疗救助商保、医疗救助任一基金启用非常规算法后，后续基金均不再报销；
6、统筹支付+大病保险大于等于（医疗总费用-基本医疗起付标准）*90%，扶贫商保、医疗救助商保、医疗救助、政府兜底均不再报。
举例：张三，建档立卡贫困人口，医院住院治疗，第一次住院，总费用1万元，合规费用元（甲类），不合规费用0元，报销金额如下：
（元-起付线）×68%=元。合规自付费用为元-元=元。
因本次住院为非重大疾病，扶贫商保计算公式为：扶贫商保=（本次符合基本医疗费用-报销金额-住院起付线-累计扣补起付线）×90%。计算方式如下：（---0）×90%=-×90%。因括号内计算后出现负数，所以本次住院扶贫商保、医疗救助和政府兜底都不再报销。
张三，第二次住院，总费用00，合规费用2，不合规费用0，报销金额如下：（2-）*73%=，基本医保报销元。合规自付费用为元。
因该患者两次住院，两次合规自付费用加起来已经达到元，所以启动大病医疗保险。计算公式：[（+）-]×65%=.05，大病保险报销.05元。本次住院基本医保和大病保险报销合计.05元。
因本次住院已经启动大病医疗保险，之后的所有报销包括扶贫商保、医疗救助以及政府兜底报销的前提，是每次计算前的报销额度不能超过（总费用减去本次住院基本起付线）×90%。如果大于90%，后续的基金都不能报销。小于90%，可以报销。本次住院总费用减去本次住院起付线乘以90%是元。
扶贫商保：本次基本医保和大病保险报销合计是.05元，小于（总费用减去本次基本起付线）×90%。所以扶贫商保可以报销。计算公式=（本次符合基本医疗费用×90%-基本医保-大病保险。即：
2×90%--.05=.95。本次扶贫商保报销.95元。
医疗救助：本次报销总和为24，小于总费用减去基本起付线的90%，医疗救助可以报销，计算公式：
（符合基本医疗费用-统筹-大病-扶贫商保-）*医疗救助比例（建档立卡人员70%），即：（2--.05-.95）×70%=。医疗救助报销元。
政府兜底：本次报销总和元，小于（总费用-起付线）×90%，政府兜底可以报销。计算公式：政府兜底=（医疗总费用-本次基本医疗起付线）*90%-基本医保-大病保险-扶贫商保--医疗救助，即（00-）*90%--.05-.95-=
政府兜底报销元。该患者本次住院累计报销元，报销比例89.1%，个人自付元，个人自付10.9%。
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