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呼伦贝尔市门诊慢性病管理办法(试行)
第一章总则
第一条为进一步规范我市城镇职工、城乡居民基本医疗保险慢性病门诊治疗管理，满足参保人员慢性病门诊就医需求，依据国家开展门诊统筹的精神和自治区相关政策，结合呼伦贝尔市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。各级医疗保险经办机构、各慢性病定点医疗机构按照本办法规定执行。
第三条纳入统筹基金支付的门诊慢性病是指在医疗保险基金可承受前提下、符合医保政策、需要在门诊长期治疗用药的慢性疾病(不含靶向药物)。
第二章病种范围及支付标准
第四条纳入统筹基金支付管理的门诊慢性病分为特殊慢性病(原甲类慢性病)、普通慢性病(原乙类慢性病)两类。第五条一个年度内门诊慢性病患者发生的超过起付线以上的合规医疗费用进入统筹基金按比例支付，一个年度只扣一次起付线。对系统内有标识的健康扶贫等特殊人群，慢性病不设起付线。
第六条城镇职工特殊慢性病门诊医药费年度起付标准元，起付标准以上的相关检查治疗（药物治疗详见附件3）合规费用统筹基金按95%支付。普通慢性病门诊医药费年度起付标准元，起付标准以上的合规医药费用由统筹基金按各自比例支付（详见表1），超限额费用个人自付。
第七条参保职工同时患多种普通慢性病的，最多享受3种待遇（治疗方案相同的病种只能享受一种待遇），按单病种限额分别报销，起付标准按病种分别支付（高血压Ⅲ期、糖尿病双病种除外），同时患多种肝病的，享受最高支付限额病种待遇。
第八条城乡居民特殊慢性病门诊医药费年度起付标准元，起付标准以上的相关检查治疗（药物治疗详见附件3）合规医药费用统筹基金按70%支付（肾功能衰竭尿毒症门诊血液透析、腹膜透析除外），肾功能衰竭尿毒症门诊血液透析、腹膜透析实行定额管理，医院定额支付标准为每月元，其中患者自付元，统筹基金支付元；医院定额支付标准每月元，其中患者自付元，统筹基金支付元，超支不补，结余归院，超医院承担。普通慢性病门诊医药费年度起付标准元，起付标准以上的合规医药费用由统筹基金按各自比例支付（详见表2），超限额费用个人自付。
第九条参保城乡居民患有多种普通慢性病的，享受最高支付限额病种待遇。
第十条参保职工特殊慢性病患者外转门诊复查、相关治疗（药物治疗详见附件3）合规费用由统筹基金按85%支付，城乡居民特殊慢性病患者外转门诊复查、相关治疗（药物治疗详见附表3）合规费用由统筹基金按60%支付。
第三章门诊慢性病申报及评审认定程序
第十一条凡符合本办法规定范围内的慢性病参保人员(含异地人员)，到参保地医保经办机构申请办理门诊慢性病。申报评审认定程序:本人申请—医院体检—专家确诊评审—医院医保科审核—参保地医保经办机构认定审批—发放慢性病门诊病历手册或在医保证填写慢性病信息，方可享受慢性病门诊医疗待遇。
第十二条慢性病申报及认定程序:
(一)随时申报审批的慢性病
城镇职工特殊慢性病及部分普通慢性病(冠心病或颈动脉置放血管支架及搭桥术后、肺结核、布鲁氏菌病、精神疾病、再生障碍性贫血)、城乡居民特殊慢性病及部分普通慢性病(肺结核、布鲁氏菌病、精神疾病、再生障碍性贫血)由属地医保经办机构随时审批。参保患者持医疗保险证、医院出具的完整住院病历及相关就医资料(晚期恶性肿瘤无住院病历患者，可提供三级医疗机构的门诊病历。诊断书和相关肿痛标志物辅助检查报告单;布鲁士杆菌病患者无住院病历的，可提供门诊病历、诊断书及相关辅助检查报告单）到属地经办机构申报并领取《慢性病审批表》，由经办机构相关科室专业人员根据病种认定标准填写审批表，经办机构指定科室审核签字盖章，审核通过的城镇职工慢性病患者持医疗保险证，两张1寸彩色照片、审批表及慢性病确诊认定所需的相关就医资料，领取慢性病手册，享受慢性病门诊医疗待遇。经医保经办机构审批认定的城乡居民慢性病患者，应在医疗保险证上填写慢性病信息，由工作人员在系统内做好人员标识，享受慢性病门诊医疗待遇，标识信息应留档备查。各旗市区医保经办机构应根据内控监管制度进行监督、管理。(二)按年度申报审批的慢性病
门诊普通慢性病按年度定期申报(不含上述部分的普通慢性病)。各参保单位医保专办员、灵活就业和城乡居民参保个人按照各参保地规定时间，到医疗保险经办机构进行初审，医院出具的近二年完整住院病历原件及相关就医资料、医疗保险证及复印件、两张1寸彩色照片，并填写《慢性病审批表》。初审通过的，由参保地医保经办机构组织专家进行门诊普通慢性病体检，体检结果符合慢性病认定标准的城镇职工及灵活就业人员到医保经办机构领取慢性病手册，城乡居民携带医疗保险证，由医保经办机构工作人员填写慢性病审核信息，在系统内做好人员标识，审核通过的于次年享受慢性病门诊医疗待遇。
第十三条建立慢性病康复退出机制。对已审批认定的门诊慢性病，实行抽查复检制度。相关就医资料证明已康复的、逾期未参加抽查复检的、一年内未用药的、复检不符合认定标准的，有上述情形之一的，医保经办机构可取消其享受门诊慢性病待遇。复发或再次感染可重新申报，经评审认定后，重新享受门诊慢性病医疗待遇。
第四章医疗费结算程序及医疗服务管理
第十四条门诊慢性病医疗费的结算报销，根据不同病种采取不同结算报销方式。
第十五条城镇职工门诊慢性病结算方式:
(一)原发性高血压病三期、肾原性高血压、糖尿病、肾功能衰竭尿毒症血液透析治疗、冠心病或颈动脉置放血管支架及搭桥术后门诊药物治疗、原发性血小板减少性紫癜、帕金森氏病(包括帕金森综合症)、布鲁氏菌病、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、活动期乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化失代偿期、肺气肿、精神疾病患者持医疗保险证、社会保障卡及慢性病门诊病历手册，在定点医药机构就医后所发生的医药费，在基本医疗保险封顶线内的即时审核报销，可用社会保障卡或现金直接支付本人自付部分费用。
(二)其他病种患者在定点医药机构就医后所发生的医药费全额现金垫付，按规定时间持医疗保险证、社会保障卡及慢性病手册、收据及相关医学资料到参保地医保经办机构审核报销。恶性肿瘤放(化)疗(含白血病、多发骨髓瘤)、器官移植术后抗排异治疗患者在定点医疗机构就医后，按季度(每个季度末)到参保地医保经办机构审核报销。再生障碍性贫血患者按年度(每年度末)到医保经办机构审核报销。第十六条城乡居民门诊慢性病结算方式:
通过审批认定的城乡居民门诊慢性病患者，在定点医药机构就诊实行即时结算。未在定点医药机构就诊的，其发生的费用不予支付(外转特殊慢性病除外)。
第十七条基本医疗保险统筹基金网上支付部分按照协议及医疗保险政策规定，由医保经办机构与定点医药机构定期结算符合规定的90%部分，其余10%留做保证金，待年度考核后支付。
第十八条城镇职工慢性病患者一个年度内医疗费用超过基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额后，在病种限额支付标准内的慢性病门诊医疗费，由参保患者全额现金垫付，按城镇职工大额医疗保险的管理规定，持相关资料到医疗保险经办机构报销。
第十九条逐步扩大慢性病定点医药机构范围，实行药品价格谈判机制，慢性病定点医药机构由属地医保经办机构进行资格认定，报呼伦贝尔市医保行政部门备案后，对符合条件的定点医药机构，由呼伦贝尔市信息中心进行信息维护。市、旗市区两级医保行政部门和医保经办机构要加强监管，对存在违规违法行为的定点医药机构取消其定点资格，情节严重的按照《社会保险法》有关规定进行处罚。
第二十条各级医保经办机构要严格执行相关政策，与慢性病门诊治疗的定点医药机构签定医药服务协议，做好慢性病医药服务质量的监督、管理和考核工作，做好医疗保险网上运行、实时监控工作。严格审核支付医药费，确保医保基金安全有效运行。
第二十一条各定点医药机构要严格执行医疗保险的各项政策规定，认真履行协议，对慢性病门诊治疗工作设立专人负责，制定相应的工作制度和工作职责，作好定点医药机构自查管理工作，做好慢性病门诊就医及信息录入等网上运行工作。
第二十二条具有慢性病诊断评审资格的专家必须严格按照慢性病的认定标准进行评审认定。具有门诊慢性病治疗资格的定点医药机构医务人员及信息录入操作等相关人员，必须严格执行医疗保险及慢性病管理的各项政策规定，不得提供虚假诊断、辅助检查报告单、病历资料及治疗方案。信息录入人员不得录入与患者实际就医情况、医学资料不符的信息。对徇私舞弊，弄虚作假，为参保人员获取慢性病资格的，一经查实，取消其为参保人员诊治的资格，建议其所在单位对其进行行政处罚。构成犯罪的，根据《社会保险法》第八十七条规定“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的，解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格”予以处罚，情节严重的依法移送司法机关。
对于定点医药机构管理不规范导致出现虚开药品、检查治疗以及虚开发票等手段套取医保基金现象的，各级经办机构拒付相关费用，已结算的费用予以追回，并视情节轻重给予警告、限期整改，拒不整改的取消其慢性病定点资格。
参保的城镇职工、城乡居民通过弄虚作假获取慢性病资格并套取医保基金的，一经查实，追回已支付费用，并取消其慢性病资格。构成犯罪的，根据《社会保险法》第八十八条规定“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”予以处罚，情节严重的依法移送司法机关。
第二十三条呼伦贝尔市医疗保险管理局委托各旗市区医保经办机构对本旗市区门诊慢性病的审批认定、费用报销及医疗服务监督等进行属地管理，呼伦贝尔市医疗保险管理局对全市慢性病工作进行监督、检查管理。
第五章其他
第二十四条适基金承受能力和疾病发病率等情况，呼伦贝尔市人力资源和社会保障局可对病种范围及待遇进行调整。第二十五条已审批认定的肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、65周岁及以上高血压Ⅲ期和糖尿病原新农合参保患者，按照本办法规定，继续享受慢性病待遇;65周岁以下高血压Ⅲ期和糖尿病参保患者按本办法规定，进行慢性病申报认定，审核后不符合标准的取消其慢性病待遇。
第二十六条本办法自发布之日起施行，此前相关政策与本办法不一致的，以本办法为准。同时废止《呼伦贝尔市劳动和社会保障局关于印发呼伦贝尔市慢性病门诊治疗纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金管理暂行办法的通知》(呼劳社发[]29号)。第二十七条本办法由呼伦贝尔人力资源和社会保障局负责解释。
附件:
1.呼伦贝尔市门诊慢性病病种认定标准2.呼伦贝尔市门诊慢性病辅助检查范围
3.呼伦贝尔市门诊慢性病用药范围
呼伦贝尔市门诊慢性病病种
认定标准
一、恶性肿瘤门诊放(化)疗(含白血病、多发骨髓瘤)
认定标准:确诊为组织器官的恶性肿瘤，具有近期完整的住院病历，有系统的放(化)疗方案，需要在门诊放(化)疗或定期复查的患者可即时认定。白血病具有近期完整的住院病历，有系统的化疗方案可即时认定。
二、肾功能衰竭尿毒症门诊血液透析治疗
认定标准:确诊为慢性肾功能衰竭，具有近期完整的住院病历，已进行血液透析治疗，有系统的血液透析治疗方案，需要在门诊长期血液透析治疗的可即时认定。
三、器官移植术后门诊抗排异认定标准:根据完整的住院病历，已做器官移植，有术后抗排异治疗方案，需要长期门诊口服抗排异药物治疗的可即时认定。
四、血友病
认定标准:(一)凝血功能障碍性所致的出血性疾病，有明确诊断病史。(二)有住院史及以下一种并发症或者有一种客观诊断依据者:(1)关节腔、肌肉、皮肤黏膜和内脏出血;(2)凝血时间(ct)延长;(3)凝血酶原时间(pt)正常;(4)活化的部分凝血活酶时间(apt)延长;(5)第VIII、或IV因子活性减少。
五、原发性高血压病I期、肾原性高血压
认定标准:提供病历两次静息收缩压≧mmHg,舒张压≧mmHg.至少有一项器官损害表现:(1)左心室肥厚(提供X线、心电图、超声心动图诊断)(2)脑部并发症(提供包括头颅CT或MRI原始资料)(3)心肌梗死(提供包括心电图、血清心肌酶化验单或冠状动脉造影资料)(4)严重肾功能损害(血肌酐μmo1/L)(5)严重视网膜病变(包括出血或渗出、视乳头水肿）。
六、糖尿病认定标准:空腹血糖大于或等于7.0毫摩尔/升、餐后两小时血糖大于或等于11.1毫摩尔/升。至少有一项器官损害表现:(1)严重视网膜病变(有微血管瘤、出血、渗出);(2)高血压病(极高危);(3)冠心病(冠脉造影、CT、彩超、心电图、心功能检查);(4)脑血管疾病(提供包括头颅CT或MRI原始资料);(5)糖尿病肾病或伴有肾功能不全(尿常规、肾功能、尿微量蛋白);(6)糖尿病肢端病;(7)并发皮肤感染。
七、原发性血小板减少性紫癜
认定标准:有近期完整住院病历，已确诊为原发性血小板减少性紫癜，需要长期门诊治疗即可认定。
八、帕金森氏病(包括帕金森综合征)
认定标准:临床表现为静止震颤、肌张力增高、运动迟缓、姿势步态异常(慌张步态)等，排除癔症性、紧张性、老年性震颤等。有近期完整住院病历确诊为帕金森氏病(包括帕金森综合征)，需要长期门诊口服药物治疗即可以认定。
九、布鲁氏菌病(一)诊断依据1.流行病学史
发病前病人与其家畜或畜产品、布鲁氏菌培养物有密切接触史，或生活在疫区，或与菌苗生产、使用和研究有密切关系。2.临床表现(1)出现持续数日乃至数周发热(包括低热)、多汗、乏力、肌肉和关节疼痛等。
(2)多数患者淋巴结、肝、脾和睾丸肿大，少数患者可出现各种各样的充血性皮疹和黄疸;慢性期患者多表现为骨关节系统损害。3.实验室检查
(1)实验室初筛a.平板凝集试验(PAT)或虎红平板凝集试验(RBPT)结果为阳性或可疑。b，皮肤过敏试验后24h、48h分别观察1次，皮肤红肿浸润范围有一次在2.0cmx2.0cm及以上(或4.0c㎡以上)(2)血清学检查
a.试管凝集试验(SAT)滴度为1:++及以上(或病程一年以上者SAT滴度为1:50++及以上，或对半年内有布氏菌苗接种史者，SAT滴度虽达1:++及以上，过2周—4周后应再检查，滴度升高4倍及以上)。
b.补体结合试验(CFT)滴度1:++及以上。c.抗人免疫球蛋白试验（Coomb’s)滴度1:++及以上。(3)分离细菌从病人血液、骨髓、其他体液及排泄物等任一种培养物中分离到布鲁氏菌。(二)诊断
1.疑似病例:应同时符合1、2和3(1)任一项者。
2.确诊病例:疑似病例加3(2)或3(3)中任何一项者。
3.隐性感染:符合1和3(2)或3(3)中任何一项者，但不具备2者。
4.临床分期
(1)急性期:发病3个月以内，凡有高热和有明显其他症状、体征(包括慢性期患者急性发作)并出现较高滴度的血清学反者。
(2)亚急性期:发病在3—6个月，凡有低热和有其他症状、体征(即有慢性炎症)，并出现血清学阳性反应或皮肤变态反应阳性者。
(3)慢性期:发病6个月以上，体温正常，有布病症状、体征，并出现血清学阳性反应或皮肤变态反应阳性者。
(4)残余期:体温正常，症状、体征较固定或功能障碍往往因气候变化，劳累过度而加者。
认定标准:有完整的住院病历或门诊就医资料，经专科医疗机构诊断的布鲁氏苗病确诊病例，需要长期门诊治疗即可以认定。布鲁氏杆菌纳入慢性病周期为18个月，18个月未治愈的需重新办理申报认定。
十、系统性红斑狼疮
认定标准:1.颊部红斑2.盘状红斑3.光过敏4.口腔溃疡5.关节炎6.浆膜炎7.肾脏病变8.神经病变9.血液学疾病10.免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)11.抗核抗体滴度异常。
以上11项分类标准中，符合4项或4项以上者，除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为系统性红斑狼疮。有完整的住院病历，需要长期门诊治疗的即可以认定。
十一、系统性硬化症认定标准:双手手指皮肤增厚并延伸至掌指关节，或以下7项至少有4项异常:手指皮肤硬化、指端损伤(指尖溃疡、指尖四陷性瘢痕)、毛细血管扩张、甲襞微血管异常、肺动脉高压和/或间质性肺病、雷诺现象、SSc相关自身抗体(抗着丝点抗体、杭拓扑异构酶Ⅰ即Sc1-70.抗RNA聚合牌Ⅲ)皮肤增厚未累及手指，或者有其他类硬皮病疾病作为病因的更合理解释不予认定。
十二、冠心病、颈动脉置放血管支架及搭桥术后
根据完整的住院病历，冠心病患者已置放血管支架及搭桥手术，有术后治疗方案，需要门诊口服药物治疗的患者可即时认定。
冠心病、颈动脉置放血管支架及搭桥术后纳入慢性病周期为12个月。
十三、活动期乙型肝炎
认定标准:
(一)有明显或持续的肝炎症状和体征，实验室检查血清ALT和(或)AST反复持续升高、白蛋白降低或A/G比值异常，基本病变为小叶内除有不同程度肝细胞变性和坏死外，炎症常较明显，常伴有不同程度的肝纤维化，出现肝脾肿大，质地变硬等症状。
(二)有慢性肝炎病住院史且病程至少持续6个月以上的肝脏坏死和炎症;住院诊断明确，出院后一直接受抗病毒治疗;肝功能持续或反复异常6个月以上，或无明确临床症状，但肝组织学有坏死和炎症;有乙肝等相关病学依据HBsAg(+)、抗HBV(+)及相关诊断检查报告单，肝功能检查报告单或B超提示慢性肝损害。
肝功能正常、携带病毒不需要治疗者不予认定。
十四、丙型肝炎
认定标准:确诊为慢性丙型肝炎(HCVRNA定性检查结果为阳性);HCV感染六个月、肝功能持续或反复异常6个月以上;住院诊断明确，出院后一直接受抗病毒治疗。
丙型肝炎纳入慢性病周期为12个月，12个月未治愈的，需重新办理申报认定。
十五、肝硬化失代偿期
认定标准:
(一)确诊为肝硬化，并出现肝功能减退(全身症状、消化道症状、出血倾向和贫血、内分泌紊乱之一)和门静脉高压症(脾大、侧支循环的建立和开放、腹水)。(二)同时出现下列并发症之一:(1)上消化道出血;(2)肝性脑病;(3)感染(肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎等);(4)肝肾综合症;(5)电解质和酸碱平衡紊乱(低钠血症、低价地氯血症与代谢性碱中毒)。
十六、再生障碍性贫血认定标准:全血细胞减少，网织红细胞计数绝对值减少;一般无肝脾肿大;骨髓至少一个部位增生减低或重度减低;除外引起全血细胞减少的其他疾病;抗贫血治疗无效。
十七、肺结核(一)分型1.原发型肺结核;2.血型播散性肺结核;3、继发性肺结核;4.结核性胸膜炎。
(二)诊断
1.确诊病例:(1)2次痰涂片抗酸杆菌(+);(2)痰培养分枝杆菌(+);(3)肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。2.临床诊断病例:(1)病状+体征+胸部影像学改变者;(2)胸部影像学+结核菌素试验硬结平均直径≧20mm(儿童≧15mm或局部出现水疱、坏死及淋巴管炎者为强阳性者;(3)胸部影像学+肺外组织病理检查为结核病者;(4)胸部影像学+抗结核抗体检查等;(5)疑似肺结核病例经诊断治疗或随访观察排除其他肺部疾病者。认定标准:患者有完整的住院病历或门诊就医资料，经专科医疗机构诊断的确诊病例和临床诊断病例，需要门诊抗结核治疗的即可以认定。
十八、肺气肿
认定标准:根据病史、体检、X射线检查和肺功能测定可以明确诊断。X线检查表现为胸腔前后径增大，胸骨突出，胸骨后间隙增宽，横膈低平，肺纹理减少，肺野透光度增加，悬垂型心脏，肺动脉及主要分支增宽，外周血管细小。肺功能测定表现为残气、肺总量增加、残气/肺总量比值增高、FEV1/FVC显著降低、弥散功能减低。
十九、精神疾病认定标准:符合精神疾病诊断标准，有精神病专业医疗机构出具的诊断证明书或者精神病专业医疗机构门诊、住院病历复印件及相关检查单，出院后需要维持治疗。
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