（续上期）
三、门诊统筹
城乡居民门诊医疗待遇包括普通门诊和慢性病，门诊支出基金所占比例控制在当年基金支出的15%以内。
（一）普通门诊：
1、参保人医院，全市苏木（乡镇）卫生院、公立社区卫生服务中心（站），嘎查（村）卫生室普通门诊就医不设起付线，按60%报销，封顶线为元。
2、在牧区配备“健康小药箱”，按60%报销，封顶线为元。
（二）慢性病：
1、将高血压Ⅲ期、有并发症的糖尿病、肝硬化失代偿期纳入门诊慢性病管理，不设起付线，统筹基金按60%的比例支付，封顶线为元。
2、将再生障碍性贫血、I型糖尿病、干扰素治疗病毒性肝炎纳入门诊慢性病管理，不设起付线，统筹基金按70%的比例支付，封顶线为元。
3、将精神病患者纳入慢性病管理，不设起付线，统筹基金按90%的比例支付，封顶线为元。
慢性病病种鉴定,由各级经办机构负责，原则上以旗市（区）医院的诊断为依据。
四、提高特殊病种、特殊人群保障水平
（一）恶性肿瘤放（化）疗、器官移植抗排异治疗患者在定点医疗机构门诊透析治疗的，纳入住院统筹基金，不设起付线，进入统筹费用按70%比例支付，如需住院按住院管理，一个年度内统筹基金累计支付封顶线为8万元。
（二）终末期肾病患者在定点医疗机构门诊透析治疗的，实行定额管理，血液透析、腹医院救治每月自付元，医院救治每月自付元。定额付费标准（不含自费部分）：血液透析和腹膜透析每月4元，超出定医院承担。
（三）结核病患者在呼伦贝尔市结核病院医院住院的，进入统筹费用按80%比例支付，一个年度内统筹基金累计支付封顶线为8万元。
（四）布鲁氏杆菌病患者在定点救治机构治疗，急性期和慢性期治疗均按住院政策支付（门诊不设起付线），进入统筹费用按80%比例支付，一个年度内统筹基金累计支付封顶线为8万元。
（五）对建档立卡的精准扶贫户，住院费用支付比例提高5%。
（六）特困人员、纳入特困人员救助供养范围的儿童、丧失劳动能力的残疾人，取消住院起付线。
五、精神疾病患者城乡居民医保支付管理。
按精神病人诊断及治疗方式分为重型精神病、普通型精神病、疗养型精神病。
1、重型精神病的支付
重型精神病指精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟缓等6种精神疾病，在具有资质的诊疗机构诊断为重型精神病的患者，经向市医保局申请同意后，其医疗费用采用按床日定额付费的方式予以支付，按照临床路径其住院应不超过56天。患者每日自付10元。按床日定额付费标准（不含自付部分）：45天以内，元/日；46天至56天，元/日。基金支付上限为元。
重型精神病患者其临床路径由于以下原因发生变异：1、辅助检查异常，需要复查和明确异常原因的；2、住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步诊治的；3、既往合并有其他精神或躯体疾病、精神分裂症等精神性障碍可能导致合并疾病加重而需要治疗的，其支付标准按元/日支付，城乡居民医保支付上限为元，实际变异病例数不得超过总数的15%。
重型精神病患者按照临床路径急性期治疗稳定后，如需继续住院治疗，城乡居民医保采取普通型精神病或疗养型精神病支付方式予以支付。
2、城乡居民普通型精神疾病支付
城乡居民普通型精神疾病参保患者在医保定点医医院标准支付，即起付线元，进入统筹费用按60%进行支付。
3、疗养型精神疾病支付
重型精神病人恢复期或普通型精神病人治疗时间超过6个月的，按照疗养型精神病人标准支付每日20元。
4、应急救助精神疾病支付
执行我市《关于建立疾病应急救助制度的实施意见》，在本行政区域内的无身份证明（姓名和居住地）、无责任承担机构（或人员）或无力支付相应精神疾病治疗费用的精神病患者，适用应急救助范围。医疗机构对符合应急救助条件的患者所发生的费用，向疾病应急救助基金申请补助。
六、推行支付方式改革
根据《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民医疗保险制度的实施意见》（内政发号）》（1号），结合我市城乡居民医保医疗基金筹集情况，在全市范围内实施支付方式改革，推动医疗机构主动控费。即根据全市二级及以上定点医疗机构等级、临床路径、服务能力及历年次均住院费用等，在城乡居民医保住院支付中，实施分级分类“按人头付费”的支付方式改革，具体要求如下：
（一）可支付费用限价和基金支付标准：
1、医院
呼伦贝尔市医院、医院进入统筹费用限价为元/人，城乡居民医保基金支付费用元/人。
2、医院
医院，进入统筹费用限价元/人，城乡居民医保基金支付费用元/人。
3、医院
扎兰屯市医院、医院、阿荣旗医院、莫旗医院、海拉尔区医院、牙克石市医院、医院、医院进入统筹费用限价元/人，城乡居民医保基金支付费用元/人。
医院（结核病除外）、呼伦贝尔市地研所、额尔古纳市医院、鄂伦春旗医院、鄂伦春旗第二医院、鄂伦春旗大兴安医院、鄂温克旗医院、新左旗医院、新右旗医院、陈旗医院、满洲里市医院、根河市医院进入统筹费用限价元/人，城乡居民医保基金支付费用2元/人。
4、二级中蒙（蒙）医医院
医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院共八家，进入统筹费用限价元/人，城乡居民医保基金支付费用元/人。
5、呼伦贝尔市精神卫生中心、医院平均住院费不得超过上年度的5%，超出部分由定点医疗机构自行承担。
（二）按人头付费结算方式
城乡居民医疗保险经办机构与二级以上定点医疗机构的结算方式
1、城乡居民医保险经办机构与二级以上定点医疗机构按“人头付费、超支不补、结余归院”方式进行住院支付费用结算。
2、实施支付方式改革,在年末结算时，根据二级以上定点医疗机构服务能力水平,如果二级及以上定点医疗机构急危重症大额患者（医院2万元以上，三级医疗3万元以上）住院所占比例超过2%，造成医疗机构亏损的，市医疗保险经办机构对超出部分大额患者的报销费用将按照具体住院支付标准（即表一）与定点医疗机构另行结算。
3、为了利于医疗机构发展，同时确保城乡居民医保基金安全有效运行，市医保局年末将对各二级以上定点医疗机构的盈亏情况进行测算。对全年定额累计结余超过5%以上部分返还基金账户；对挂床，放宽入院指征等违规行为严重，或服务能力严重不足的医疗机构的结余基金全部追缴。
（三）参保患者与医疗机构的结算方式
定点医疗机构与住院参保患者的费用结算按照具体住院支付标准（即表一）予以支付。
（四）与医疗机构结算方式
1、二级以上定点医疗机构结算方式
市本级城乡居民医疗保险基金对各旗市（区）二级以上定点医疗机构实行“按月申报，次月结算，年终清算”的实拨方式，月末各旗市区二级以上定点医疗机构上报当月费用结算表，市医保局通过系统对账后，核对无误实拨付。年度终了根据综合考核结果，按照各级定点医疗机构当年住院实际支付人数和各级定点医疗机构城乡居民医保按人头付费支付标准，进行年终清算。
2、一级定点医疗机构和外转患者费用支付
由市医保局按旗市区经办机构申请要求拨付，用于一级定点医疗机构和外转患者。
各旗市区经办机构按规定初审、复审据实核报。
（五）对实施按人头付费定点医疗机构的具体要求
1、严格掌握出入院标准
为防止随意放宽住院指征、小病大治、大养等不合理现象发生，确保基金安全和参保居民利益不受损害，对实施按人头付费的定点医疗机构要求如下：
(1)规范参保居民住院诊疗流程。除危、急、重、手术、分娩等病人直接收治入院外，其他病人就诊必须有门诊病历（病历记录、门诊诊断、入院依据），然后依据病情确定是否住院。
(2)对住院天数不足3天或住院费用少于元的参保患者（分娩、病情加重死亡除外），不列入“按人头付费”范围，市医保经办机构按照定点医疗机构的起付线和支付比例进行支付。
(3)对无指征住院、分解住院、挂床住院等违反医疗保险政策的，一律不予支付，情节严重的将按照有关规定对定点医疗机构和责任人进行处理。
2、各级定点医疗机构次均住院费用同比增长不得超过5%；目录外药品和诊疗项目费用所占比例，三级定点医疗机构不得超过10%，二级定点医疗机构不得超过5%；药占比，医院药品收入比例不超过35％（医院40%）、医院不超过40％（医院45%）、医院不超过35％；各级定点医疗机构仪器设备检查阳性率不得低于70%；不得将城乡居民医保病人一次住院分解成二次甚至二次以上，同一种疾病病人两周返院率控制在2%以内。
医院医疗费用总量增幅要控制在8%左右，门诊病人次均医药费用、住院病人人均医药费用增幅较上年度有所下降。医保目录外费用比例要控制在10%左右。城市医院普通门诊就诊人次占比要控制在50%左右，三级医院普通门诊就诊人次占比要控制在40%左右。出院患者平均住院日医院要控制在9天左右，医院控制在8天左右。
3、各级定点医疗机构严格控制住院不合理费用，严禁医务人员“大处方、乱检查、乱开药”，延长住院天数等不合理现象，定点医疗机构不得以按人头付费为由，医疗机构拒收有能力救治的重症患者，或者对城乡居民医保重症患者进行先办理出院再办住院的行为。
4、各定点医疗机构要通过提高服务水平和规范服务，使参保患者住院费用趋于合理。对于医疗机构违反医疗保险各项规定的行为，将按相关规定予以处理。
5、严格执行医保医师制度，协议管理的医师应将合理检查、合理用药的执行情况与本人的评优、评先、晋升、聘用、绩效工资分配等挂钩。
6、实行分级诊疗，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，引导患者合理就医，提高医疗资源利用效率和整体效益。
7、严格执行自治区医疗服务价格政策，坚决杜绝自立项目收费、重复收费、分解收费、擅自提高收费标准等违规行为。规范临床诊疗行为，控制不合理医疗费用。
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