一、肠球菌基本介绍：
a.肠球菌是革兰氏阳性球菌，以单个、成对或短链状排列。在琼脂平板上生长的细菌直接进行革兰氏染色时，细菌有时呈球杆状。对巯基乙酸盐肉汤培养的细菌直接进行革兰氏染色时，细菌多呈卵圆形或链状排列。
b.肠球菌是兼性厌氧菌，适宜生长温度是35℃，大多数细菌可在10℃和45℃单位内生长。所有肠球菌可在含6.5%NaCL的肉汤和胆汁七叶苷培养基中生长。与同科链球菌的显著不同在于本菌在生化反应上能耐受高盐和胆汁培养基，并对许多抗菌药物表现为固有耐药。在40%胆汁培养基中能分解七叶苷，氧化酶和触酶试验阴性，多数菌种能水解吡咯烷酮-β-萘基酰胺（PYR）。
c.肠球菌不含细胞色素酶，但由于有时会产生假触酶，因而在触酶试验中偶尔呈阳性反应，粪肠球菌在含血培养基上可产生上述假阳性结果，其他肠球菌是否如此尚不知晓。
d.肠球菌属于链球菌科，在人类等的脊椎动物肠道内生存，是正常条件致病菌，既往认为属于对人类无害的共栖菌，但随着临床抗菌药物的应用，肠球菌的正常生存条件被改变，肠球菌引起的感染性疾病，在临床发病率增加，尤其是存在免疫功能低下、长期服用免疫抑制剂、合并严重基础疾病等患者，肠球菌可引起局部或者全身条件感染性疾病。
e.肠球菌属是人体肠道内正常菌群的一部分，为条件致病菌；环境适应能力强，对克林霉素和头孢菌素类等多种抗生素固有耐药；也容易在医疗设备和物品上定植。肠球菌属可以引起盆腔感染、新生儿感染、泌尿道感染（UTI）、血流感染（BSI）和感染性心内膜炎等疾病。
上：血培养涂片下：尿涂片亚甲蓝染色革兰染色二、鉴定与鉴别：
属间鉴别：与肠球菌鉴别细菌的主要是乳球菌，但乳球菌45℃不生长，麦康凯平板不生长，Lancefield血清抗原为N抗原。肠球菌还必须和某些PYR阳性的链球菌（化脓链球菌）和胆汁-七叶苷阳性D群链球菌（牛链球菌群）相鉴别。肠球菌在6.5%NaCL肉汤中生长，10℃生长，D群链球菌则相反，D群链球菌对青霉素多敏感，肠球菌则耐药。如果分离到某些耐万古霉素肠球菌（VRE）应注意与无色藻菌和片球菌相鉴别。肠球菌发酵葡萄糖产酸不产气，PYR阳性，无色藻菌发酵葡萄糖产酸产气，PYR阴性，精氨酸阴性，片球菌发酵葡萄糖产酸不产气，PYR阴性，精氨酸阳性。
肠球菌属与相关属的鉴别见下表
属内鉴定：初步确定到肠球菌属后，参照Carvalho等报告的方法进行肠球菌属内种间鉴别，首先根据分解甘露醇和山梨糖产酸，水解精氨酸三个试验结果先将肠球菌划分为5个菌群，缩小鉴定范围，然后再1-5群内进行种间鉴定，可将绝大部分肠球菌鉴定至种的水平，在一般临床实验室都能完成鉴定任务。鉴定中还需注意产黄色素肠球菌6个种的区别，即铅黄肠球菌属、蒙特肠球菌、浅黄肠球菌、亮黄肠球菌、黄色肠球菌和硫黄肠球菌，铅黄肠球菌有动力，可区别另外5个种。
——蒙特肠球菌水解精氨酸，不分解山梨糖产酸位于第2群；
——浅黄肠球菌，亮黄肠球菌不水解精氨酸，分解甘露醇和山梨糖产酸，位于第1群；
——浅黄肠球菌利用丙酮酸盐，但不分解甲基α-D葡萄糖苷，亮黄肠球菌恰与之相反，黄色肠球菌不分解甘露醇，分解山梨糖产酸，并水解精氨酸，位于第5群；
——硫黄肠球菌不分解甘露醇和山梨糖，不水解精氨酸位于第4群，它是环境中的微生物，分离与植物，尚未从临床样本中分离出来
三、临床意义：
肠球菌广泛分布在各种环境中，从土壤、食品、水、动物和植物中均可分离得到，是人类胃肠道和女性泌尿生殖道正常菌群，也是犬、禽、猪和马等动物胃肠道的正常菌群。肠球菌多引起免疫力低下宿主的机会感染，是医院感染的重要病原菌，可引起泌尿道、血液、伤口、心内膜炎、腹腔和胆道等多部位感染。医院感染中，肠球菌的分离率排在尿路感染和伤口感染第2位，血液感染第3位。
临床分离的肠球菌中以粪肠球菌占优势，约80-90%，其次是屎肠球菌约占5-15%，近年来随着肠球菌感染的不断增多，以及肠球菌氨苄西林耐药株、庆大霉素耐药株（HLAR）、耐万古霉素肠球菌（VRE）株分离率的持续上升，使得肠球菌导致的重症感染治疗成为临床棘手的问题。
四、临床表现：
——Murrary总结了与肠球菌相关的各种感染，其中尿路感染为粪肠球菌所致感染中最为常见的，绝大部分为院内感染。据报道16%的院内尿路感染由肠球菌引起，仅次于大肠杆菌居第2位。其发生多与留置导尿管、其他器械操作和尿路结构异常有关。一般表现为膀胱炎、肾盂肾炎，少数表现为肾周围脓肿等。
——腹腔、盆腔感染在肠球菌感染中居第2位。腹腔、盆腔感染中肠球菌的检出率为7.6%，低于大肠杆菌（19.7%）和脆弱拟杆菌（10.7%）居第3位，常系与后两者之一的混合感染。由于在这些部位肠球菌为正常寄殖菌之一，其致病作用较难评价。但抗感染治疗若不覆盖肠球菌并寻其清除，有时会无效。
——败血症在是第三种常见的感染。这类多发于体衰的老人以及长期住院并接受大量抗微生物剂治疗的免疫低下人群，入侵途径多为中心静脉导管、腹腔、盆腔化脓性感染、泌尿生殖道感染、烧伤创面感染等，相关危险因素为肿瘤，中性粒细胞减少，肾功能不全，糖尿病，应用肾上腺皮质激素，对肠球菌无抗菌活性的广谱抗生素如头孢菌素，外科手术、烧伤、多发性创伤，重症监护室及新生儿监护室等。病死率12.6%～57%。
——心内膜炎约5%～20%的心内膜炎由肠球菌引起，为引起心内膜炎的第3位病原菌，其中93%为粪肠球菌、5%为尿肠球菌、2%为坚韧肠球菌。在院外败血症中约1/3合并有心内膜炎，而院内败血症仅1%合并心内膜炎。多种菌败血症合并心内膜炎者较单一肠球菌显著为少。肠球菌心内膜炎患者中28%～77%在基础心瓣膜疾患。致病菌最多来自泌尿生殖道，占14%～70%，胃肠道来源占3%～27%，牙科手术占2%～12%，不明来源者占19%～47%。起病多呈亚急性，其临床表现与其他心内膜炎相似。病死率20%～40%。
——脑膜炎肠球菌脑膜炎罕见。一项32例肠球菌脑膜炎的研究显示，成人及8岁以下儿童各占50%。小儿患者占主要地位的基础中枢神经系统病变主要为神经发育缺陷或脑积水，原发性脑膜炎25%发生在小儿，且大多数为新生儿。绝大多数成人患者同时存在慢性基础疾患，并接受免疫抑制治疗，约1/3以上患者有中枢神经系统损伤或手术，1/3以上患者有中枢神经系统外肠球菌感染。病死率13%。
——其他肠球菌还可引起外科伤口、烧伤创面、皮肤软组织及骨关节感染。虽然痰或支气管分泌物中经常分离到肠球菌，但该菌很少引起呼吸道感染；亦很少引起原发性峰窝织炎。有文献报道，在老年人和重症监护室患者，肠球菌也可引起肺炎。
五、药敏及药物治疗：
——当肠球菌引起的感染需进行联合治疗时，还应对其进行抗协同作用的敏感试验。肠球菌也常出现在胃肠道和表皮损伤的混合感染中，其中肠球菌的致病性尚不明确，但发现有优势菌及生长旺盛的细菌时，应注意做敏感试验。
——由于下尿道感染常用氨苄青霉素治疗有效，因而检查该部位肠球菌不是必须的。然而，医院内感染的控制措施要求将常规检查作为检测VRE的方法之一。也可应用环丙沙星，左氟沙星、诺氟沙星、呋喃妥因或四环素，但这些药物易于发生耐药性。治疗无效时，耐药试验可为治疗提供证据。
——药敏试验的选药原则：首选青霉素或氨苄西林，其次为达托霉素、奎奴普丁、万古霉素等。氨基糖苷类高水平耐药株HLAR可用庆大霉素μg/ml和链霉素μg/ml纸片筛选，无抑菌圈为耐药，抑菌圈≥10mm为非HLAR，对于抑菌圈在7-9mm的菌株需用稀释法确认。对于肠球菌属，头孢菌素类、氨基糖苷类（仅筛选高水平耐药性）、复方磺胺甲恶唑、假氧苄啶和克林霉素在体外可能有活性（敏感），但在临床上耐药，所以不能报告肠球菌对这些药物敏感。
——在β内酰胺酶阴性肠球菌中，氨苄西林药敏试验结果可预测阿莫西林/克拉维酸、氨苄西伦/舒巴坦、哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦等药敏结果。青霉素药敏试验可预测氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦等药敏结果。
——粪肠球菌中氨苄西林药敏结果可以预测亚胺培南的药敏结果。
——对于血培养和脑脊液培养分离出的肠球菌，需作β内酰胺检测，若β内酰胺酶阳性，则对氨基青霉素、羧基青霉素和脲基青霉素均耐药。
——对产VRE患者，加做利奈唑胺、替加环素、氯霉素、红霉素、四环素和利福平药敏试验，根据结果进行治疗。
——应该禁用对肠球菌的固有抗性有作用的试验因子，因为这些试验会导致危险的错误结论。不宜用于测试的药物包括：氨曲南、任何头孢菌素、克林霉素、甲氧西林、甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异恶唑和标准浓度的氨基糖苷。
参考文献：1.《临床微生物学手册》第11版，原著：JamesH.Jorgensen[美]，MichaelA.Pfaller[美]，主译：王辉，马筱玲，钱渊，李若瑜，曹建平，史红，中华医学电子音像出版社，.6-------------------------------------------------
往期回顾：
病原微生物小讲堂（第一期）——结核分枝杆菌
病原微生物小讲堂（第二期）——非结核分枝杆菌之脓肿分枝杆菌
病原微生物小讲堂（第三期）——非结核分枝杆菌之鸟胞内分枝杆菌复合体
病原微生物小讲堂（第四期）——惠普尔养障体
病原微生物小讲堂（第五期）——鹦鹉热衣原体
病原微生物小讲堂（第六期）——布鲁氏杆菌
病原微生物小讲堂（第七期）——诺卡菌
病原微生物小讲堂（第八期）——疱疹病毒
病原微生物小讲堂（第九期）——嗜肺军团菌
