病例分享
医院神经内科
主持马征病例分享卜一
卜一，女，
医院
神经内科
主治医师硕士研究生
第一部分患者任万玉，男，58岁，农民，汉族，已婚，辽宁省凌源人。主因头痛15天、头晕3天入院。
现病史：患者缘于入院前15天无明显诱因出现头痛，表现为间断性左侧颞、顶、枕部胀痛，头无眼球疼痛、无异常光感，无恶心、呕吐，无尿便障碍及意识障碍。3天前患者头晕，表现为头部昏沉感，医院，查头颅CT（-8-5影像号）：脑梗死。患者家属为求进一步诊治，就诊于我院门诊，门诊以"脑梗死、高血压病"收入院。患者发病来饮食睡眠可，二便正常，自觉体重减轻。
既往史：高血压"病史20余年，血压最高达/mmHg，未规律口服降压药物治疗，未规律监测血压变化。"脑梗死"病史2年，未遗留明显后遗症。否认糖尿病、冠心病病史。长期吸烟史否认传染病史，否认药物过敏史。否认烟酒嗜好；余个人史及家族史无特殊。
体格检查：T36.5℃，P80次/分，R18/分，BP/mmHg
专科查体：神清、语利，双侧瞳孔正大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏，眼球各方向活动到位，无眼震，伸舌居中，示齿对称。四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称存在。双侧肢体针刺觉一致。双侧Babinski征阴性。脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率80次/分，律齐；腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿。
定位诊断？定性诊断？需要完善的检查
第二部分?心电图提示窦性心动过缓。
?血常规：嗜酸性粒细胞比率10.7%，嗜酸性粒细胞绝对值1.05*10~9/L，余正常
?尿常规及凝血四项检查均正常。
?脑血管疾病危险因素筛查：同型半胱氨酸测定24.00umol/L，维生素B.00pg/ml，脂蛋白a51.20mg/dl，余正常
?生化：基本正常。
?肺CT提示未见明显异常。
?头颅磁共振（-8-11MRI）：脑梗死，脑白质病变，MRA未见明确异常。
完善腰椎穿刺术
?脑脊液压力mmH2O，外观无色清亮；
?脑脊液常规：白细胞：11×10~6/L蛋白质：0.54g/L，氯：.0mmol/L，白细胞分类：淋巴细胞83%
?脑脊液ADA+LDH、培养及鉴定、微生物涂片及免疫检测未见阳性发现。
治疗：给予抗炎、醒脑等治疗。
目前，您考虑什么呢？还需要完善哪些检查？
第三部分患者自诉走路不稳，神经系统查体未见明显阳性体征，诊断病毒性脑炎，给予抗病毒等治疗，然而，患者头痛、头晕症状并未得到明显改善。
追问病史，患者长期从事牧羊工作，近期有数只母羊流产。
承德市疾病预防疾控中心检验结果回报：布鲁士虎红平板凝集试验：（+）。布鲁氏菌试管凝集试验：1：。
诊断：布氏杆菌病。
医院继续治疗。
然而，故事还没有结束，60天后……
患者主因四肢无力10天于-10-:20入院。
现病史：患者于10天前无明显诱因出现四肢无力，言语不能，无意识丧失及癫痫发作，无肢体麻木等，医院，完善头CT检查，诊断脑梗死，给予“阿替普酶”静脉溶栓（具体剂量不详）治疗后，患者症状不见缓解。期间出现发热，体温最高达39.2℃，完善肺CT示肺炎，给予“氨曲南”（具体用量不详）静点抗炎；患者有痰咳不出，行气管切开，为进一步诊治，就诊于我院门诊，门诊以"脑梗死"收入院。
体格检查:T36.5℃、P80次/分、R18次/分、BP/mmHg。神清、言语不能，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼球各方向活动到位，无眼震，伸舌居中，示齿对称。四肢肌力0级，肌张力低，双上肢腱反射消失，双下肢腱反射减弱。双侧肢体针刺觉一致。双侧Babinski征阴性。脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音粗，可闻及散在干、湿罗音；心率80次/分，律齐；腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿。
至此，您又如何考虑呢？
第四部分第五部分学习文献
1.神经型布氏杆菌病七例临床及影像学特点分析
2、布鲁杆菌病患者神经系统损伤的临床特征分析
3、神经型布氏杆菌病研究进展
第六部分发言与讨论：
承医附院—孙凡：头疼，定位于颅内痛敏结构。定性诊断：患者既往多发脑血管疾病危险因素，完善相关检查，患者近期体重下降，完善肿瘤标志物，期待影像学及相关检查结果
承医附院—孙凡：患者血常规及脑脊液结果均提示存在感染，考虑中枢神经系统感染。病毒性脑炎可能性大
于小宁：实验室检查中嗜酸性粒细胞升高很明显，反应性的嗜酸性粒细胞升高可以见于（1）过敏性疾病如：支气管哮喘、过敏性鼻炎、药物过敏等；（2）感染如：寄生虫、结核杆菌、衣原体等；（3）皮肤病如：银屑病、湿疹、剥脱性皮炎等。还有继发性的因素，包括免疫系统疾病和肿瘤
卜一：患者完善肿瘤系列，未见异常。肺CT未见明显异常。而且无明显寄生虫感染史
李晓强邢台三院神内：
嗜酸多和寄生虫有关。但这个病人颅内好像没有明显病灶
医院：定位:脊髓。定性:炎症、
布氏杆菌可引起脊髓的炎症
四肢瘫，考虑颈髓
于小宁：患者四肢瘫考虑定位于双侧皮质脊髓束，眼球向各个方向都到位吗？还真觉得有点像闭锁呢。但是没有脑干的定位体征。
医院神内张燕：关键还有发热嗜酸增高嗜酸相关脑梗？
卜一：患者一般会有发热，且体温越高，神经系统受累的可能性越大，多发生在病程中、晚期。是病情进展的信号。具体表现为脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎、外展神经麻痹、视力下降、共济失调性步态等，神经型布病临床表现复杂，但仍以脑膜炎、脑膜脑炎或脑炎为主，还可出现脊髓炎、颅神经炎、小脑炎、多发神经根神经炎、周围神经病等神经系统广泛损伤，其典型神经系统症状是头痛．伴或不伴脑膜刺激征，在疾病发生早期即可出现。
布鲁杆菌进入中枢神经系统的具体机制目前仍不十分清楚，有研究表明布鲁杆菌可降低抗原提呈细胞的吞噬能力与抗原提呈能力，延缓细胞成熟．抑制细胞凋亡。减少相关细胞因子的释放，延长受感染细胞的生存时间，从而增加中枢神经系统被感染的机会：可能与布鲁杆菌通过直接细菌感染及内毒素引发的炎症免疫反应导致神经系统损伤；与实际的侵害及病原体在脑脊液中的部位有关；也可能与布鲁杆菌引起机体的变态反应有关
李晓强：没注意过，应该是基地延长迂曲基地宽度有个数值，偏离中线有个数值，长度有个数值，具体记不清。
于小宁：什么样的病人基底动脉迂曲的时候需要警惕，其实临床上看到迂曲的病人挺多的，这类的病人如何干预？
李晓强：这种改变，目前还没有办法把它拉回来，这种改变除了血管本身问题，就是动脉硬化引起，尤其高血压的病人，只需抗动脉硬化，控制危险因素即可。
卜一：病例不一定确诊才精彩，这个病人从影像学上再现了好多经典，温故而知新，才是我们的目的，但是，结合我们这边的地域特点，应该多发掘一些更有规律的病例同大家一起学习
董玉娟省三院：谢谢你们，我收获非常大，一个部分一个问题，刚觉得呃原来是布病，结果又出新的问题，四肢瘫，一路赶着看下来，收获很大。
董玉娟省三院：这个人的头部影像学第二次除了梗塞还是有您后面介绍的郭院长他们那篇布病脑部影像学特点的。而且，感觉海绵窦的地方也和第一次有变化
宋学琴省二院：爬楼学习，病史开始头痛头晕，腰穿，布什杆菌阳性，考虑是感染，之后四肢瘫痪、言语不能，看到核磁延髓心型脑梗死，心才落地真是跌宕起伏，一波三折，好病例，知识点很多，学习了！
高燕军：布病有疫区特征，但非疫区散发病例并不少，有的时候病历就一句话-未到过疫区就完事了，上级医生翻看病例一看未到过疫区也就此放弃这方面考量，这需要我们谨慎对待。
邸卫英：还有个问题想请教一下：患者延髓梗死病因如何考虑？布什杆菌感染与脑梗死的关系？
布氏杆菌感染可以引起血管炎，应该是脑梗死的原因
具体机制目前仍不十分清楚：可能与布鲁杆菌通过直接细菌感染及内毒素引发的炎症免疫反应导致神经系统损伤；与实际的侵害及病原体在脑脊液中的部位有关；也可能与布鲁杆菌引起机体的变态反应有关
郭书英省二院东：真是开卷有益，爬楼学习了！参与了就有提高，整理病例的过程就是提高的过程！
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转播员：段喜凤赞赏
