年准格尔旗城乡居民大病保险政策
一、医院直接结算实际报销比例低于50%的：
（一）医院直接结算，就医地目录与鄂尔多斯市执行目录不一致，且单次住院实际报销比例低于50%(不包括因为超出基本医保封顶线导致的实际报销比例低于50%)、单次住院个人自负金额大于等于元的，由城乡居民大病保险进行补差：
实际报销比例=基本医保报销金额/(总医疗费用一扣减
项目)
商保补差金额=(总医疗费用一扣减项目)*50%-基本
医保报销金额
（二）办理住院理赔所需材料：
住院理赔需提供诊断书、发票、费用清单的复印件、基本医保结算单原件、患者本人银行卡及身份证正反面复印件；
非本人办理的另需提供委托书原件及被委托人身份证复印件。
二、住院医疗报销患者自付超元（享受政策建档立卡贫困个人自付超元）的：
（一）参保人在一个保险年度(同医保年度)内单次或累计发生的住院合规医疗费用，在城乡居民基本医疗保险报销后，纳入城乡居民大病保险报销，报销额度不设封顶，具体支付如下：
剩余合规医疗费用(元)
起付线(元)
报销比例
商保报销金额
-
(含)
60%
(剩余合规医疗费用
-)*60%
-
(含）
70%
+(剩余合规医疗费用-)*70%
以上
80%
++(剩余合规医疗费用-）*80%
（二）办理住院理赔所需材料：
住院报销需提供诊断书、发票、费用清单的复印件、基本医保结算单原件、患者本人银行卡及身份证正反面复印件；
非本人办理的另需提供委托书原件及被委托人身份证复印件。
三、符合门诊特殊病的：
（一）患有恶性肿瘤(含白血病)、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、重性精神病(精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癞痫所致精神障碍、严重精神发育迟缓)、终末期肾病、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、血友病、布鲁氏杆菌病、儿童苯丙酮尿症(含特殊食品)等特殊疾病的参保人在一个保险年度(同医保年度)内单次或累计发生的门诊医疗费用，按照城乡居民基本医疗保险门诊特殊病规定报销后，列入城乡居民大病保险报销，报销不设起付线和封顶线，具体支付如下：
剩余合规医疗费用(元)
支付比例
商保报销金额
以下(含)
60%
剩余合规医疗费用*60%
-(含)
70%
+(剩余合规医疗费用-)*70%
以上
80%
++(剩余合规医疗费用-）*80%
（二）办理门诊理赔所需材料：
需提供诊断书、发票、门诊处方的复印件、基本医保结算单原件、患者本人银行卡及身份证正反面复印件。
非本人办理的另需提供委托书原件及被委托人身份证复印件。
四、其它有关说明
（一）意外伤害所产生的费用不在大病保险保障范围，但建档立卡贫困户因无责意外伤害发生的住院合规医疗费，由城乡居民基本医疗保险(或承办无责意外伤害的保险机构)按规定报销后，纳入城乡居民大病保险保障范围。
(二)年入院,出院的参保人发生的医疗费用，两年的费用均纳入年大病保险保障范围，按照年的标准赔付。
（三）执行贫困人口优惠政策，对全市年以来建档立卡贫困户，住院报销起付线降低50%，支付比例提高5%；门诊报销支付比例提高5%。通过医保扶贫“一站式”信息系统结算的，以“一站式”信息系统数据为准。
准格尔旗医疗保险服务中心
年9月18日
长按
