何晓瑾教授基于络病理论辨治膝骨关节炎案
作者简介
肖思奇，南京中医药大学级中医内科风湿免疫方向在读硕士研究生，师从何晓瑾教授，参与发表学术论文2篇，本科阶段参与编写《中医各家学说：临床案例版》。本科阶段中医专业成绩排名第一，遂取得推免生资格保送至南京中医药大学。
基本情况
患者：杨某性别：男年龄：41岁
初诊时间：年10月6日
主诉：右膝关节及腘窝疼痛伴活动障碍1年，加重1月。
现病史：患者1年前无明显诱因出现右侧腘窝疼痛，右膝关节屈伸不利，医院查右膝关节MRI示右膝关节腘窝囊肿，右膝关节退行性改变，诊断为“无菌性关节炎”，服西药后症状改善，1月前运动后右膝关节及腘窝疼痛加重，以持续性钝痛为主，屈伸活动时疼痛尤甚，休息后缓解，蹲起障碍，行走欠利，晨起时自觉膝关节僵硬以及发紧感，晨僵约20min，纳寐尚可，二便正常，余（-）。
体格检查：舌质偏红苔白腻，脉弦。右膝关节肿胀，局部皮温不高；右膝关节髌骨边缘、髌下及腘窝压痛（+）；右膝关节主动和被动活动度下降，右侧伸膝抗阻痛、右膝半蹲痛（+）；右髌骨摩擦试验（+）；右膝关节浮髌试验（+）；抽屉试验（-）。
实验室检查：年7月右膝关节MRI：1、右膝关节退行性改变；2、右膝关节积液；右膝关节周围软组织肿胀；3、右膝关节腘窝囊肿；右膝关节前交叉韧带损伤可能。
既往史：“膝骨关节炎”病史，否认其他慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术病史，否认输血史、献血史。
个人史：出生于江苏南京，现长期居住于江苏南京，否认疫区疫水接触史，烟酒史10年余。
过敏史：否认药物过敏史。
婚育史：适龄婚育，配偶及子均健康。
家族史：否认家族遗传病史。
诊断治疗
西医诊断：膝骨关节炎
中医诊断：痹证（肾虚血亏，络脉空虚，风湿痹阻，痰瘀阻络）
治法：补肾养血充络，祛邪蠲痹通络
方药：独活20g，槲寄生15g，续断15g，骨碎补30g，千年健30g，油松节15g，鸡血藤30g，盐车前子15g（包煎），泽泻10g，黄柏10g，炒薏仁30g，地鳖虫10g，炙僵蚕10g，白芷10g，炒白芍10g，炙甘草5g。*14剂，每日1剂，水煎服，分早晚饭后服用。
年10月22日二诊：药后症情缓解，右膝关节屈伸不利、右侧腘窝疼痛大减，稍酸胀，右膝关节蹲起转利，近日情绪不佳，入睡困难，余（-）。舌质暗苔白稍腻，脉弦。
方药：初诊方加合欢皮30g，首乌藤30g，*14剂，每日1剂，水煎服，分早晚饭后服用。
年11月5日复查右膝关节彩超：右膝关节软骨损伤。原方加减续服，3个月后电话随访，患者诉膝关节疼痛消失，上下楼梯不受影响，日常生活质量得到了明显提高。
按语
骨关节炎(Osteoarthritis,OA)又称退行性关节炎、老年性关节炎，是一种由年龄、遗传倾向、肥胖、代谢综合征、激素、急性创伤或慢性负荷等诸多危险因素导致，以关节软骨退化、关节骨质增生为主要病理特征的一组异质性疾病[1]。根据病因，OA可分为原发性OA和继发性OA,目前，原发性OA的病因尚不清楚，继发性OA继发于任何关节损伤或疾病。目前，全球有10%的人口存在OA问题，我国约有2亿人罹患OA，超过60岁的人群半数以上受到OA的影响，其患病率随人口老龄化进程加速和肥胖患病率增加而越来越高，且近年来发病率具有年轻化（40岁）的趋势，预估年将约有4亿OA患者[2]。此病一般起病隐匿，进展缓慢，好发于膝、颈椎、腰椎等负重关节和远端指间关节（DistalInterPhalangeal,DIP）、近端指间关节（ProximalInterphalangeal,PIP）等手关节。OA患者最突出的症状为疼痛，早期由于特定活动后引起剧烈的短暂疼痛，休息后缓解，部分患者可有晨僵30min，随着病情持续进展，疼痛为持续性，膝关节出现关节“绞锁”现象、关节骨性膨大和（或）关节积液征、压痛、骨擦感/骨擦音等表现，后期关节畸形可致残，如双手远端指间关节的Heberden结节，严重降低患者生活质量。
西医药物主要包括镇痛药物、关节腔内注射药物和缓解症状的慢作用药物。最新指南推荐局部应用非甾体类抗炎药（Non-SteroidAnti-InflammatoryDrugs,NSAIDs）作为首选治疗药物，必要时还可以与其他药物联合应用。口服NSAIDs治疗，采取短期内应用单药、使用最小临床有效剂量，主要风险有胃肠道反应和心血管不良事件。关节腔内注射药物包括玻璃酸钠、糖皮质激素等，患者注射后可能会出现过敏反应、局部感染等不良反应，此类药物不建议定期注射，糖皮质激素反复用药可能会导致软骨退化加重。缓解OA症状的慢作用药物（Disease-modifyingosteoarthritisdrug,DMOAD）如氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因，其对软骨的修复能力备受争议，长期应用具有胃肠道粘膜、肝肾损害等副作用[3,4,5]。我国《骨关节炎诊疗指南》提出医生应根据骨关节炎患者病变的部位以及病变程度，采取个体化、阶梯化治疗方案，即由轻到重，从基础治疗到药物治疗再到修复性治疗，最后为重建治疗，药物的早期及时干预可以达到缓解疼痛、改善或恢复关节功能，延缓疾病进展，提高患者生活质量的治疗目的[2，6]。目前西药治疗骨关节炎存在选择有限及长期应用副作用多且疗效不理想等问题，故编者引何老师一则医案，总结何老师在临床治疗此病的经验，阐明中医药理论治疗骨关节炎的独特优势。
在祖国医学中，骨关节炎属“痹证”“骨痹”范畴。诚如《素问·痹论》曰：“骨痹不已，复感外邪，内舍于肾”，可见骨痹之为病，首当责之于肾。若肾虚则气虚精亏，一则气能生血，二则肝肾乙癸同源，精血同源互生，日久则肝肾精血俱亏。然《素问·皮部》又言：“皮有分部，脉有经纪，筋有结络”，血液周流经络，灌溉四肢百骸，络中气血可再逐级细分，在络脉末端形成精血互换和营养代谢的场所，即筋骨关节，故络脉荣，则筋骨强，若络脉空虚，一则无血以滋养筋骨，二则络虚则腠理疏松，其人易于感邪，日久均可发为骨痹，故肾虚血亏，络脉空虚为本病的发病基础。又如《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪之中人也，……内搏于骨，则为骨痹”，此患者络脉既已空虚又加之运动后腠理疏松，风寒湿诸邪乘虚客于络脉，且此患者素有烟酒史，酒食伤脾胃，而致湿热内生，内外湿邪相合流注于肢体关节，痹阻于络脉而发为骨痹，故络脉痹阻为此病致病关键，络脉痹阻不通则痛，故患者症见膝关节疼痛，屈伸不利。综上，此患者证属肾虚血亏，络脉空虚，风湿痹阻，痰瘀阻络，治宜补肾养血充络，祛邪蠲痹通络。
何老师汲取首届国医大师周仲瑛教授治疗骨关节炎的学术思想，从补虚充络、辛味通络、虫蚁搜风通络三法论治[7]。何老师予槲寄生、鸡血藤、骨碎补三味药以补肝肾、益精血、强筋骨，共奏充养络脉以助通行之功，有补中寓通之义。因辛味之药能散、能行，可通行络脉之痹阻，宣达风湿之邪于外而散。故选以续断、千年健、油松节、独活、白芷散滞通络，祛风除湿，宣痹止痛，强健筋骨。佐以芍药、甘草养血敛阴，缓急止痛。诚如古人所云“风邪深入骨骱，如油入面，非草木之品所能宣达,必借虫类搜剔窜透，方能浊者凝开……”，故选炙僵蚕、地鳖虫搜剔经络之邪气，祛痰通络止痛。且湿邪具有黏滞趋下的特性，即《素问·太阴阳明论》曰：“伤于湿性重浊，下先受之”，故何老师选用黄柏，苦寒沉降，长于清下焦湿热；盐车前子、泽泻清热利湿；薏苡仁淡渗利湿，且能舒筋除痹，诸药共奏利湿泄浊、舒筋蠲痹之功。此方专主于络脉，以肝肾精血为源充养络脉，借以辛散、虫类之药通行络脉，使风湿邪气得去，痹证得解。
参考文献
[1]AbramoffB,CalderaFE.Osteoarthritis:Pathology,Diagnosis,andTreatmentOptions.MedClinNorthAm.Mar;(2):-.[2]ZhangZ,HuangC,JiangQ,etal.GuidelinesforthediagnosisandtreatmentofosteoarthritisinChina(edition).AnnTranslMed.Oct;8(19):.[3]SharonL.Kolasinski,TuhinaNeogi,MarcC.Hochberg,CarolOatis,GordonGuyatt,etal.AmericanCollegeofRheumatology/ArthritisFoundationGuidelinefortheManagementofOsteoarthritisoftheHand,Hip,andKnee[J].ArthritisRheumatology,,72(2).[4]DabbaghArmaghan,MacDermidJoyC.AppraisalofClinicalPracticeGuideline:updateoftheEULARre
