政策文件
巴政办发〔〕74号
《关于印发巴州城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》
一城乡居民在定点医疗机构发生符合规定的普通门诊、门诊慢性病和住院医疗费用，设置起付标准和最高支付限额，起付标准以下的由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保城乡居民个人按比例承担。
1普通门诊
城乡居民门诊就医发生符合规定的医疗费用，按比例由城乡居民医疗保险基金支付，其中：村级定点医疗机构的单次门诊费用统筹支付比例为90%，单次门诊最高支付限额为25元；乡镇、社区定点医疗机构的单次门诊统筹支付比例为80%，单次门诊最高支付限额为35元；普通门诊实行三日量控制，年度内统筹基金最高支付限额为元（单次门诊最高支付限额含一般诊疗费）。
2门诊慢性病
城乡居民门诊慢性病病种分为16种：糖尿病（Ⅱ型）、高血压（2期及以上）、脑血管意外后遗症、肺心病、肝硬化、风湿性心脏病、类风湿关节炎、冠心病、精神病、血友病、癫痫、结核病、克汀病、包虫病、布鲁氏杆菌病、艾滋病。
城乡居民门诊慢性病设置起付线标准，实行年、月限额管理。一级定点医疗机构（社区街道服务中心、站）不设置起付线，统筹基金支付比例为90%；县市级、州二级定点医疗机构起付线标准为元，一个统筹年度内只收取一次，统筹基金支付比例为60%；州三级定医疗机构起付线标准为元，统筹基金支付比例为40%。
脑血管意外后遗症、肺心病、类风湿关节炎、癫痫、结核病、克汀病、包虫病、布鲁氏杆菌病、艾滋病九种门诊慢性病年度内统筹基金最高支付限额为元，月限额为元；糖尿病（Ⅱ型）、高血压（2期及以上）、肝硬化、风湿性心脏病、冠心病、精神病、血友病七种门诊慢性病年度内统筹基金最高支付限额为元，月限额为元。
限额标准费用累计进入基本医疗保险最高支付限额。门诊带药量注射剂不得超过二周，口服药不得超过一个月。
3门诊大病
城乡居民门诊大病病种分为4种：各类恶性肿瘤（白血病）、肾功能衰竭（透析）、器官移植后的抗排异治疗、苯丙酮尿症。
门诊大病不设置起付线，发生符合规定的医疗费用，按照基本医疗保险最高支付限额执行，统筹支付比例为70%，限额标准费用累计进入基本医疗保险最高支付限额。
对克汀病、结核病、包虫病、艾滋病等有专项资金支持的病种，先由专项资金予以补助，之后再由城乡居民医疗保险资金予以支付。
4重大疾病
22类64种特殊重大疾病按病种限额费用标准结算，统筹支付比例为70%，重大疾病报销不设起付线，该类病种按城乡居民基本医疗保险规定支付后，剩余30%个人负担的合规医疗费，符合城乡居民大病保险的由城乡居民大病保险按规定给予赔付，属于民政救助对象的由民政部门给予救助。
5住院
城乡居民在不同等级定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用，按以下标准支付：在一个统筹年度内，城乡居民在不同等级定点医疗机构分别住院的，按不同等级定点医疗机构收取起付标准。
1.住院起付线标准：在乡镇卫生院住院（含社区卫生服务中心）、一级定点医疗机构（医院）住院，起付线元、起付线以上费用政策范围内按90%比例支付。
2.在县市级定点医疗机构住院，起付线元，起付线以上费用政策范围内按80%比例支付。
3.在州二级定点医疗机构住院，起付线元，起付线以上费用政策范围内按60%比例支付。
4.在州内三级定点医疗机构住院，起付线元，起付线以上费用政策范围内按60%比例支付。
5.在自治区级、疆外定点医疗机构住院，起付线元，起付线以上费用政策范围内按50%比例支付。
6.民政救助对象在县市级及以下定点医疗机构住院时，住院起付线由民政部门全额支付，民政救助对象不再承担住院起付线。
7.精准扶贫对象（建档立卡扶贫对象）在县市级及以下定点医疗机构住院时，统筹基金支付比例在正常基础上提高5%。
6城乡居民基本医疗保险的统筹年度按自然年度计算
在一个自然年度内（以入院时间为准），基本医疗保险最高支付限额为10万元。
二
参保居民凭二级以上定点医疗机构（含二级）疾病诊断证明书和病历到其住院的定点医疗机构办理门诊慢性病申请，经专家鉴定审批后方能享受待遇，审批三年有效。
三
参保居民在定点医疗机构因抢救、留院观察并收治入院的医疗费用，符合政策范围内的由城乡居民医疗保险基金支付，所发生的门诊和住院费用合并计算，按一次住院处理。
四异地居住的参保居民，需在所属社会保险经办机构办理医疗保险异地安置手续，要选择居住地定点医疗机构就医，所发生的门诊慢性病、门诊大病、住院医疗费用符合政策范围内的合规费用，按州域内相应级别的定点医疗机构报销比例予以支付。
五参保居民因探亲、旅游等原因，在异地因急诊住院发生的住院医疗费用，按区域内同级定点医疗机构报销比例下浮5%。六符合国家计划生育政策且连续缴费一年以上的参保居民，因在生育定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，顺产元、剖宫产1元，实行定额包干支付，在定点医疗机构实行即时结算。孕产妇因重症并发症救治发生的政策范围内住院医疗费用按照医疗机构相应等级的比例予以支付。符合农村孕产妇住院分娩专项资金补助规定的，由城乡居民医疗保险基金支付后，再享受住院分娩专项资金补助。
七州、县市定点医疗机构因医疗技术水平、诊断治疗设备限制无法确诊或治疗的（危重患者），由医疗机构按逐级转诊的原则出具转诊意见，各县之间不需办理转诊转院手续，县级转往州级需办理转诊转院手续，逐级转诊。凡未按规定办理转诊转院手续（危急重症患者除外），报销比例下浮20%。
八
下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
应当从工伤保险基金中支付的；
应当由第三人负担的；
应当由公共卫生负担的；
在境外就医的；
按有关规定不予支付的其他情形。
九
参加城乡居民医疗保险的居民，在参保期间因意外发生不属于以上范围的医疗费用，其医疗费用由基本医疗保险基金给予支付。
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