正确认识与提高脊柱结核与其他脊柱感染性病变的诊疗水平
唐恺秦世炳
脊柱感染性病变是指椎体、椎间盘及椎体周围软组织的感染，根据致病菌的类型可分为化脓性脊柱炎（细菌感染）、肉芽肿性脊柱炎（结核分枝杆菌、布鲁氏杆菌、真菌感染）、寄生虫性脊柱炎。脊柱感染性病变的症状、体征、实验室及影像学检查表现在早期均无明显特异性，此类疾病的共同特点为：具有相似的临床症状，如胸(或腰)背部疼痛、活动受限、发热等；实验室检查有动态红细胞沉降率（ESR）及C反应蛋白（CRP）升高；X线摄影或CT扫描表现为病变椎体的椎间隙变窄、骨质破坏、椎旁脓肿和(或)腰大肌脓肿，MRI显示T1WI呈低信号、T2WI呈高信号或不均匀混杂信号、脂肪抑制T2WI呈高信号。由于病原菌培养阳性率不高、临床表现及影像学检查表现有相似性，不同类型的脊柱炎鉴别诊断较困难，容易误诊。
本期重点号论文针对脊柱结核、化脓性脊柱炎及布鲁氏杆菌性脊柱炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗和预后进行了集中展示和探讨，重点阐述了化脓性脊柱炎诊疗的相关内容。笔者根据本期重点号刊出论文的论述，以及当前国内外学者的观点进行梳理、总结，希望对读者有所帮助。
一、脊柱结核诊断新进展
年结核病全球新发患者万例，中国是结核病发病率较高的6个国家之一。脊柱结核作为最常见的肺外结核，约占全部结核病的3％～5％，占全身骨关节结核的50％。脊柱结核的早期诊断对制定合理的治疗方案具有重要的意义，传统的诊断方法包括临床症状、影像学检查、结核分枝杆菌培养、组织病理学检查等，均难以实现早期诊断。随着免疫学及分子生物学诊断技术的发展，包括γ干扰素释放试验（IGRA）、DetermineTB脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)免疫检测技术、蛋白芯片、线性探针杂交技术、XpertMTB／RIF、高分辨率熔解曲线(highresolutionmelting，HRM)分析技术等在内的许多新技术、新方法已在临床推广应用，对于结核病的早期诊断起到了不可或缺的辅助作用。
二、化脓性脊柱炎的诊疗现状与进展
随着人口老龄化，以及免疫抑制剂、药物及抗生素的滥用，化脓性脊柱炎的发病率逐年上升。化脓性脊柱炎的诊断主要依赖于影像学检查，病灶或血培养分离出致病菌是诊断的“金标准”。尽管大量文献对化脓性脊柱炎进行了相关报道，但是其治疗方案仍存在较大争议，对于手术适应证和手术方式的选择缺乏公认的标准，下面就其现状和进展分别进行阐述。
（一）现状
目前认为，化脓性脊柱炎的手术适应证主要有：(1)未取得病原学证据，需要通过手术进一步确诊；（2）保守治疗疗效不佳,动态ESR、CRP检测维持在高水平，患者疼痛不缓解；(3)存在脊髓压迫及神经功能障碍，或神经功能障碍进行性加重；(4)脊柱稳定性破坏；(5)脊柱畸形严重；(6)硬膜外脓肿或椎旁脓肿形成；（7）存在明显的骨质破坏或椎体塌陷。
彻底的清除感染组织是手术成功的关键，不论采取何种术式，都应首先考虑彻底清除病变组织。由于化脓性脊柱炎通常累及脊柱的前柱结构，因此大多数患者应行前路手术。前路手术通过植骨融合可以重建脊柱稳定性，促进早期愈合，避免塌陷。与急性创伤的情况相似，并不推荐没有进行前路清创和重建的椎板切除术，因为它可能加重脊柱不稳定和神经功能障碍。对于圆锥以下的腰椎可行椎板切除术，但患者不能有较大的腰大肌脓肿或椎体破坏。也有学者认为，单纯后路手术可以有效地清除感染的椎间盘、椎体及椎旁脓肿，便于显露硬膜囊和神经根，神经减压充分，减少手术创伤，避免术中改变患者体位，是有效的手术方式。对于并发硬膜外脓肿的患者，如果在抗感染治疗的同时出现神经功能障碍进行性加重，需尽早进行手术治疗。手术入路取决于脓肿的位置，因为硬膜外脓肿通常位于椎体后方，通常采取后路椎板切除减压术，尽可能保留关节突关节以维持脊柱稳定，如果减压超过2个节段，需行后路椎弓根螺钉固定。
感染病灶清除后，需要同期修复骨缺损。植骨材料包括：自体骨、同种异体骨、人造骨、钛网、聚醚醚酮树脂椎间融合器。Wiltberger年首次报道了椎体切除后同期行自体骨移植融合术，已经证明无论哪种病原体感染，这种方法是安全和有效的。髂嵴是比肋骨更好的自体骨移植材料，但是如果在经胸腔入路手术过程中已经取下一段肋骨，只要没有明显的后凸畸形或者不需要跨越很大范围的植骨，肋骨移植也是足够的。钛网的优点是不受感染环境中降解酶的影响，可以提供有效的前柱支撑，重建脊柱序列，而且细菌对钛网的黏附性较低。与自体骨相比，钛网更适于修复大的骨缺损，以重建脊柱矢状面平衡。Tschoke等报道在腰椎化脓性脊柱炎患者中，应用聚醚醚酮树脂椎间融合器行椎间融合，取得了满意的疗效。
（二）展望
近年来，脊柱微创技术的进步为传统手术治疗提供了替代方法。经皮抽吸灌洗和后方外固定联合术是有效、微创的治疗方法，但是脊柱外固定没有得到广泛接受。感染椎间盘的经皮清创，例如经皮椎间盘切除术或者内镜下椎间盘切除术，可以在感染明确而明显的骨质塌陷、脓肿和畸形形成之前起到加速与增强抗生素治疗疗效的作用。这些技术可以在单纯进行抗生素治疗不足以治愈疾病，而感染本身尚不需要行开放性脊柱手术时应用。Korovessis等的研究说明，前路清创、钛网支撑重建后行后路微创内固定可以缩短手术时间，减少出血量；在这个包括连续的24例患者的研究中，其中8例患者在后路固定、旁正中肌间入路横突间融合治疗、开放后路固定手术过程中的平均出血量为ml；而应用微创技术，平均出血量只有70ml，两者比较差异有统计学意义。微创技术行脊柱手术为年老体弱的患者提供了新的选择。在不使用内固定的情况下，灌注冲洗持续引流治疗化脓性椎间盘炎在临床已有成功报道。张西峰等经皮置管持续冲洗治疗椎间隙感染患者21例，冲洗时间7～50d，平均21d，仅1例复发。Yang等采用经皮内镜椎间盘切除并置管引流术治疗椎间隙感染患者15例，13例术后腰痛立即缓解，其中2例在术后1个月及8个月腰痛复发，行二次手术；剩余2例因伴有进行性后凸畸形，分别于经皮内镜术后1周及2周行前路病灶清除、自体骨植骨融合术。Fu等同样使用经皮内镜椎间盘切除并置管引流术治疗椎间隙感染患者6例，其中5例在术后1周内腰痛缓解，1例患者术后腰痛缓解不明显，在2～22周内6例患者CRP均降至正常；术后采用MRI随访复查，未发现椎旁及硬膜外脓肿，无手术相关并发症发生。Hadjipavlou等使用经皮内镜椎间盘切除并置管引流术治疗原发性椎间隙感染患者28例，75%的患者疼痛症状于术后即刻缓解，经过长期随访，该组治疗成功率为68%。
综上所述，化脓性脊柱炎的手术方式、植骨材料、内固定类型有多种不同的选择，根据患者病变特点及术者的习惯选择合适的手术方式均可达到满意的治疗效果。随着微创技术的发展，微创手术将得到更广泛的应用。
近年来国内学者对脊柱感染性疾病的认识水平有了较大的提高，但由于该类疾病早期缺乏特异性表现，寻找病原学较困难，仍存在误诊、漏诊现象，需要临床医师给予足够的重视。也期望有更多临床研究为脊柱感染性疾病的规范化诊疗提供循证医学证据。
参考文献略
中国防痨杂志，，40（5）:-.
唐恺秦世炳赞赏
