布鲁氏菌性脊柱炎是由于布鲁氏杆菌侵袭脊柱引起的椎间盘或椎体的感染性疾病，发病部位以腰椎多见，胸椎次之。患者常因腰背痛就诊于骨科，临床非常少见，很容易引起误诊、误治。随着我国畜牧业的发展和城市家养宠物的增加，该病发病率有逐渐增加的趋势，因此应引起临床医生的高度重视。—年我们收治了3例布鲁氏菌性脊柱炎患者，现将其诊疗经过及治疗结果报告如下。
临床资料
患者3例，男1例，女2例；年龄49～69岁，中位数58岁。病变椎体:T9～T例、L3～L41例、L4～L51例。2例患者自诉从事屠宰行业有明确的牛羊接触史，1例接触史不详。发病时均有高热(39℃以上)、大汗、腰痛病史。实验室检查:白细胞正常、淋巴细胞总数低于正常；血沉、C－反应蛋白均升高；血沉60～82mm·h－1，中位数69mm·h－1；C－反应蛋白33．8～48．2mg·L－1，中位数42．9mg·L－1。病理检查显示:骨小梁间见少许造血组织，纤维组织广泛增生，未见干酪样坏死及肉芽肿形成。细菌培养结果为:马尔他布鲁菌感染，布鲁氏菌凝集试验阳性。影像学检查:CT检查显示病变椎体骨质密度不均，可见多个小囊状骨质破坏影，周围骨质硬化，患椎上下缘见虫蚀状骨质破坏，椎体边缘见软组织肿胀，边界不清。椎体附件骨质基本清晰，椎体未见压缩变扁。MRI检查显示患椎形态无异常，椎体上下缘可见斑片信号异常，呈长T1、长T2信号影，STIR像呈高信号影，增强后明显强化；椎间盘T2WI信号减低、STIR呈高信号影，椎间隙无明显狭窄。诊断:布鲁氏菌性脊柱炎。
治疗过程及结果:确诊后予以左氧氟沙星片(1片·d－1)、利福平胶囊(3粒·d－1)、盐酸多西环素片(1片·d－1)三联抗菌治疗；治疗1周后复查血沉、C－反应蛋白持续降低；治疗周期2～3个月，中位数2个月。2例患者治疗2个月后症状消失；复查血沉、C－反应蛋白恢复正常；MRI检查显示椎体异常信号影消失，椎体未见压缩变扁，椎管未见狭窄，脊髓形态信号未见异常，病灶基本消失。1例患者治疗不足1个月，自行停药，1个月后又因腰痛复发入院；MRI检查显示患椎及椎间盘异常信号影较前增大，T1加权像呈低信号影、T2加权像呈高信号影、STIR像呈高信号影，病变累及两椎体、椎间盘及椎旁前缘软组织；复查布鲁氏菌凝集试验阳性，提示仍为布鲁氏菌感染；继续口服左氧氟沙星片、利福平胶囊、盐酸多西环素片抗菌治疗2个月后，症状明显缓解，MRI检查显示患椎及椎间盘信号趋于正常。典型病例MRI片见图1。
讨论
目前布鲁氏菌性脊柱炎尚无统一的诊断标准，主要依靠流行病史、临床表现、实验室检查、影像检查以及局部组织活检等来确诊。布鲁氏菌病是由布鲁氏杆菌引起的一种人畜共患性传染病，主要通过皮肤黏膜、消化道等途径感染人类，可经过血液播散侵犯多个脏器，骨关节受损是其最主要的并发症。布鲁氏菌病是一种地方病，好发于东北和西北牧区，在农牧区有病畜接触史人员以及饮用过未经消毒灭菌达标的乳品或食用未熟的牛、羊肉人群通常为易感对象。因地域、杆菌菌属等不同，世界各地对布鲁氏菌性脊柱炎发病率的报道也不一致。目前国内有关该病的相关临床报道较少。该病早期临床症状主要表现为腰背痛、高热、多汗、椎间隙和椎体感染征象。发热是其最常见的表现，特点为午后高热，通常为38．5℃以上，呈典型波状热，热退后伴周身大汗，汗黏。腰痛较剧烈，难以忍受。该病发展至后期多以周身乏力、肌肉酸痛和食欲减退为主要表现，有少数患者可能会出现单侧或双侧下肢无力、瘫痪、神经反射改变等。
诊断布鲁氏菌性脊柱炎的金标准是血培养阳性和局部病理结果阳性。目前通用的诊断标准为:有较典型的腰背痛、午后高热、多汗等临床症状，影像学显示椎间盘和邻近椎体炎症，血沉和C－反应蛋白明显增高，同时布鲁氏菌血清凝集试验＞1∶或血液布鲁氏杆菌培养阳性。
布鲁氏菌首先侵及椎板软骨缘下髓腔内，进而侵蚀骨质和椎间盘，引起骨质破坏和椎间隙狭窄，随后引起椎体的增生硬化。X线检查对该病早期病变敏感性较低，待发病后3个月在腰椎X线片上才有明显改变，且多以边缘型骨质破坏最常见，死骨少见，上下椎体缘不规则，无椎体压缩，椎间小关节间隙变窄甚至消失，椎间隙狭窄。随着CT检查和MRI检查在临床上的广泛应用，布鲁氏菌性脊柱炎的诊断率也随之提高。在布鲁氏菌性脊柱炎早期，CT检查显示椎体边缘可见多发类圆形低密度骨破坏灶，破坏灶边缘有程度不等的硬化，无死骨及椎弓根破坏；在布鲁氏菌性脊柱炎晚期，CT检查显示增生的骨刺、骨赘向椎体边缘突出，形成唇状骨赘，新生骨赘加上其间的破坏灶，构成花边椎的特征性表现。MRI检查对布鲁氏菌性脊柱炎的诊断具有较高的敏感性、特异性，可以早期发现骨和周围累及的软组织信号异常。急性期椎体显示为T1WI低信号、T2WI高信号，信号较均匀；椎间盘在T2WI上信号可增高，STIR序列显示明显高信号；增强扫描病变椎体明显强化，且强化相对较均匀，椎间隙高度降低。亚急性期和慢性期在T1WI和T2WI上信号影不均匀，椎旁脓肿非常罕见。Bozgeyik等认为，相比X线检查和CT检查，MRI检查是诊断布鲁氏菌性脊柱炎的首选影像学检测方法。
对于布鲁氏菌性脊柱炎而言，目前尚缺乏统一的治疗方案。针对急性期且没有神经受损症状、影像学显示椎体破坏不明显和无椎旁脓肿的患者，以抗菌药物治疗为主，卧床休息及营养支持为辅。目前世界卫生组织推荐布鲁菌病的临床用药为利福平(～mg·d－1)和多西环素(mg·d－1)，口服6周；或多西环素(mg·d－1)和四环素(2g·d－1)，口服6周。Hashemi等认为，布鲁氏菌性脊柱炎的用药时间至少12周，对于影像学显示有椎旁脓肿或硬膜外脓肿者可以延长用药时间。Ioannou等发现联合应用3种抗菌药(多西环素、利福平和链霉素)治疗布鲁菌性脊柱炎患者，治疗效果较好，未见复发。当椎管内脓肿形成致脊髓、神经根受压，椎间盘严重破坏造成椎间不稳时需考虑手术治疗，目的在于彻底清除病灶内脓肿、肉芽及病变椎间盘组织，解除神经压迫并行植骨融合内固定重建脊柱稳定性。
因布鲁氏菌性脊柱炎的发病率较低，而且其临床表现与脊柱结核有许多相似之处，加之临床医师易忽略询问患者是否有牛羊接触史或辅助检查不充分，所以该病在临床上极易被误诊、误治。笔者认为，在临床上因腰痛就诊并伴有发热、大汗者，在排除脊柱结核后，均应详细询问病史，进行布鲁氏杆菌血清凝集试验等必要的辅助检查，以便及早确诊。
来源：中医正骨年6月第27卷第6期
作者：河南医院阎晓霞
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