昆区城乡医疗保障政策问答
1问：住院发生费用城乡居民基本医疗保险报销标准？
答：一个年度内，参保的城乡居民和农牧民在卫生院、一级医疗机构及社区服务中心、二级医疗机构、三级医疗机构、异地就医的起付线分别为元、元、元、元、元;报销比例分别为95%、85%、80%、70%、60%。参保的在校在园学生、学龄前儿童、新生儿在卫生院、一级医疗机构及社区服务中心、二级医疗机构、三级医疗机构、异地就医的起付线为元;报销比例分别为95%、90%、85%、80%、75%。年度内最高支付限额23万元。
2问：住院报销如何办理？
答：（1）需住院治疗的参保人员，可自主选择定点医疗机构就医，并于入医院医保科办理登记备案手续，逾期未办理登记备案手续的，其发生的医疗费用不予报销。入院前七日（日历天数）内发生的门诊费用纳入住院报销范围。参保人员在包头定点医疗机构住院，医院直报。
参保人员如需在自治区内所有三级定点医疗机构住院就医治疗的,不需办理转院登记备案手续，出院后到参保地医疗保险经办机构办理报销手续；在自治区范围内具备直接结算的异地定点医疗机构就医治疗的，需持本人二代社会保障卡到包头市三级以上定点医疗机构或参保地医疗保障局经办窗口办理自治区异地医保转院联网结算备案手续，出院后医疗费用在异地医疗机构直报。
参保人员出院后15日（含15日）内因同一疾病多次住院，参保人员不需再次支付住院起付标准。因精神病、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤在一个自然年度内多次住院治疗的，只需支付一次住院起付标准。
（2）因病情需要转院治疗的，仅限北京、天津、上海、西安四个地医院或专科三级以上定点医疗机构住院就医时,需到我市三级以上定点医疗机构办理转院备案，备案后方可转院治疗，出院后在异地医疗机构直报。转院登记备案应在入院前或入院三个工作日内办理，逾期未办理登记备案手续的，其发生的医疗费用政策内报销比例为20%；转院登记备案手续有效期为两个月，有效期内可在同一所定点医疗机构多次住院，在有医院或超出有效期限住院治疗的，必须重新办理转院登记备案手续；转院登记备案在异地同一所医疗机构长期连续做放化疗的恶性肿瘤患者，需每半年办理一次转院登记备案手续（多次放化疗医疗费用统一报销）；参保人员转市外治疗期间，需再次转院的，应重新办理转院登记备案手续。
（3）异地长期居住人员、异地安置退休人员，持长期居住材料、二代社保卡原件、填写《异地就医备案登记表》到参保地医疗保障局经办窗口或通过网站上传相关资料办理备案，在安置地定点医疗机构就医，出院后由安置地定点医疗机构直报。
3问：26种门诊特殊慢性病病种、报销办法及最高支付限额？
A:
答：居民基本医疗保险共有26种慢性病，其中：A类：肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）、器官移植术后（抗排异治疗）、血友病、肺动脉高压。B类：结核病、重型精神病、白血病、再生障碍性贫血、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎、重症肌无力、急性脑血管病后遗症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、糖尿病（注射胰岛素治疗）、股骨头坏死、帕金森氏综合症。C类：布鲁氏杆菌病、恶性肿瘤、癫痫病、慢性肺源性心脏病、高血压三级高危、甲亢、慢性心力衰竭（心功能三级以上）、慢性阻塞性肺气肿、冠心病（非隐匿型）。
A类和C类符合居民医保规定的药品、诊疗目录内医药费用，直接按照80%报销，不设起付线。B类符合居民医保规定的药品、诊疗目录内医药费用，0元以内报销60%,0元以上按照二级定点医疗机构标准报销。
参保患者同时患有多种多种疾病的，合并执行一个最高支付标准，门诊特殊慢性病最高支付限额计入居民个人医保基金年度报销封顶线。享受门诊特殊慢性病报销待遇的参保人员，因疾病住院治疗的，自入院之日起门诊特殊慢性病报销待遇暂停，出院结算后次日恢复。住院治疗期间发生的门诊医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。
4问：门诊特殊慢性病如何申报和鉴定？
答：门诊特殊慢性病鉴定申报资料需要材料有:申报鉴定结论表、鉴定表各一份；身份证原件，复印件一份;诊断书原件;二级以上（含二级）定点医疗机构近2年内住院病历复印件(医院医务科公章)
;近期相关化验单、检查报告单;两张一寸照片。
申报流程：城乡居民参保人员，向参保地旗县区医疗保险经办机构办理申报。每月15日前申报受理的，鉴定通过次月可享受门诊特殊慢性病待遇。每月15日后申报受理的，鉴定通过次月15日后可享受慢性病待遇。
门诊特殊慢性病实行定点就医管理。通过鉴定的人员只能在我市各级医疗保险定点医疗机构中选择一家作为门诊特殊慢性病定点医疗机构。门诊特殊慢性病参保人员原则上不得变更其定点医疗机构，特殊情况下需变更的，鉴定期满一年后方可办理，每年只能变更一次，患者在参保地医疗保险经办机构办理变更手续。
5问：门诊特殊慢性病有效期及如何复审？
答：门诊特殊慢性病鉴定有效期为批准之日起至下一次复审工作结束，原则上日常鉴定病种有效期为一年，集中鉴定病种有效期为二年。
6问：重大疾病的有哪些病种、如何办理？
答：列入我市居民医疗保险重大疾病的病种包括：儿童先天性心脏病、重型精神病、苯丙酮尿症、产科急危重症和布鲁氏杆菌病。符合报销范围的参保居民，须填写《包头市居民门诊重大疾病待遇申请表》，持定点医疗机构诊断证明或检查报告，到所在地医疗保险经办机构申报，经批准录入报销系统后方可执行。
7问：城乡居民高血压、糖尿病有何待遇？
答：城乡居民高血压、糖尿病(简称“两病”)纳入门诊报销，不设起付线，报销比例为50%，高血压最高支付标准为元,糖尿病最高支付标准为元(“两病”待遇和门诊统筹待遇，不可重复享受)。
8问：哪些人能够享受门诊统筹待遇？
答：参加城乡居民基本医疗保险的农牧民才能享受门诊统筹待遇,报销不设起付线，每人每年最高支付限额元，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心按60%的比例报销，在村卫生室、社区卫生服务站按70%的比例报销。
9问：城乡居民大病保险保障范围有哪些？
答：居民大病保险待遇起始享受日期以居民基本医疗保险待遇起始享受日期为准，具体保障范围如下：（1）在被保险人因患大病发生高额医疗费用的情况下，对基本医疗保险报销后需个人负担的政策范围内医疗费用；（2）八种居民门诊特殊慢性病；（3）居民五种重大疾病；（4）被保险人未按规定办理异地就医转院登记备案手续，享受居民基本医疗待遇后，达到居民大病保险报销起付线以上部分的医疗费用；（5）参保人发生无第三方责任意外伤害的住院医疗费用经认定为无第三方责任意外伤害并已享受基本医疗保险或居民大病保险待遇的，在参保期内后续对原伤害部位治疗的住院医疗费用；（6）在校在园学生发生无第三方责任意外伤害事故，其门诊、急诊医疗费用；（7）参保人员因无第三方责任意外伤害在异地治疗，未按规定办理转院或异地出险登记备案手续，发生住院医疗费用的，经鉴定为无第三方责任的意外伤害事故；（8）在校在园学生发生无第三方责任意外事故造成死亡的。
10问城乡居民大病保险待遇标准是多少？
答：在一个自然年度内，参保居民因大病单次或多次住院，经居民基本医疗保险报销后，个人承担政策范围内医疗费用超过居民大病保险起付线以上的部分。居民大病保险起付线：10元，报销具体分段支付比例为：起付线—5万元为70%、—10万元为80%、01以上为85%，最高支付限额为12万元。
11问：城乡居民发生无第三方责任意外的哪些可以报销？
答：经包头市居民大病联合办公室认定为无第三方责任的意外的可报销。无责任方意外认定包括:自行摔伤、自行磕碰、务农过程中发生意外(非雇佣关系)、一氧化碳中毒、误食食物、触电、烧烫伤、意外骨折、毒蛇咬伤、狗咬伤等。
不属于无责任方意外报销的:在国外或港、澳、台地区的，自杀、自残的（精神病除外)，斗殴、饮酒、吸毒、违反交通法规或因其他违法犯罪行为所致伤病的，交通事故、民事伤害、医疗事故等应由第三方承担责任的，居民基本医疗保险规定的其他不予支付项目。
12问：无责任方意外报销流程是什么？
答：参保人员发生无第三方责任的意外伤害事故后，市内由所住定点医疗机构在患者就诊72小时内（节假日顺延）向包头市居民大病联合办公室系统报案。在市外、省外发生事故，由受伤害人或其代理人7日内向包头市居民大病联合办公室自行报案（备案-)。
参保人员因无第三方责任意外伤害在本地治疗。发生住院医疗费用的，经鉴定为无第三方责任的意外伤害事故的，同城乡居民基本医疗保险待遇一致。参保人员因无第三方责任意外伤害在异地治疗，未按规定办理转院或异地出险登记备案手续,发生住院医疗费用的，经鉴定为无第三方责任的意外伤害事故的，政策内报销比例为20%。在校在园学生发生无第三方责任意外伤害事故，治疗终结后，其门诊、急诊医疗费用，超过元以上的部分按照费用总额的70%比例支付，最高支付限额为每人每年0元。在校在园学生发生无第三方责任造成死亡的，一次性给予00元医疗补偿。
13问：医疗救助范围有哪些，如何办理？
答：医疗救助对象包括：重点医疗救助对象（低保对象、“特困”人员、孤儿）、低收入医疗救助对象、因病致贫医疗救助对象。救助对象按照申请材料清单准备齐全，由各街镇受理、初审后，将申报材料汇总后报区医疗保障局，经区民政局认定后，区医疗保障局审核发放救助资金。
14问：门诊医疗救助和住院医疗救助各有几种？
答：门诊医疗救助包括普通门诊医疗救助、日常门诊医疗救助、重特大疾病门诊医疗救助；住院医疗救助包括普通疾病住院医疗救助、重特大疾病住院医疗救助。
昆区医保中心经办服务
#来源：昆都仑区医疗保障局
1问：住院发生费用城乡居民基本医疗保险报销标准？
答：一个年度内，参保的城乡居民和农牧民在卫生院、一级医疗机构及社区服务中心、二级医疗机构、三级医疗机构、异地就医的起付线分别为元、元、元、元、元;报销比例分别为95%、85%、80%、70%、60%。参保的在校在园学生、学龄前儿童、新生儿在卫生院、一级医疗机构及社区服务中心、二级医疗机构、三级医疗机构、异地就医的起付线为元;报销比例分别为95%、90%、85%、80%、75%。年度内最高支付限额23万元。
2问：住院报销如何办理？
答：（1）需住院治疗的参保人员，可自主选择定点医疗机构就医，并于入医院医保科办理登记备案手续，逾期未办理登记备案手续的，其发生的医疗费用不予报销。入院前七日（日历天数）内发生的门诊费用纳入住院报销范围。参保人员在包头定点医疗机构住院，医院直报。
参保人员如需在自治区内所有三级定点医疗机构住院就医治疗的,不需办理转院登记备案手续，出院后到参保地医疗保险经办机构办理报销手续；在自治区范围内具备直接结算的异地定点医疗机构就医治疗的，需持本人二代社会保障卡到包头市三级以上定点医疗机构或参保地医疗保障局经办窗口办理自治区异地医保转院联网结算备案手续，出院后医疗费用在异地医疗机构直报。
参保人员出院后15日（含15日）内因同一疾病多次住院，参保人员不需再次支付住院起付标准。因精神病、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤在一个自然年度内多次住院治疗的，只需支付一次住院起付标准。
（2）因病情需要转院治疗的，仅限北京、天津、上海、西安四个地医院或专科三级以上定点医疗机构住院就医时,需到我市三级以上定点医疗机构办理转院备案，备案后方可转院治疗，出院后在异地医疗机构直报。转院登记备案应在入院前或入院三个工作日内办理，逾期未办理登记备案手续的，其发生的医疗费用政策内报销比例为20%；转院登记备案手续有效期为两个月，有效期内可在同一所定点医疗机构多次住院，在有医院或超出有效期限住院治疗的，必须重新办理转院登记备案手续；转院登记备案在异地同一所医疗机构长期连续做放化疗的恶性肿瘤患者，需每半年办理一次转院登记备案手续（多次放化疗医疗费用统一报销）；参保人员转市外治疗期间，需再次转院的，应重新办理转院登记备案手续。
（3）异地长期居住人员、异地安置退休人员，持长期居住材料、二代社保卡原件、填写《异地就医备案登记表》到参保地医疗保障局经办窗口或通过网站上传相关资料办理备案，在安置地定点医疗机构就医，出院后由安置地定点医疗机构直报。
3问：26种门诊特殊慢性病病种、报销办法及最高支付限额？
A:
答：居民基本医疗保险共有26种慢性病，其中：A类：肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）、器官移植术后（抗排异治疗）、血友病、肺动脉高压。B类：结核病、重型精神病、白血病、再生障碍性贫血、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎、重症肌无力、急性脑血管病后遗症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、糖尿病（注射胰岛素治疗）、股骨头坏死、帕金森氏综合症。C类：布鲁氏杆菌病、恶性肿瘤、癫痫病、慢性肺源性心脏病、高血压三级高危、甲亢、慢性心力衰竭（心功能三级以上）、慢性阻塞性肺气肿、冠心病（非隐匿型）。
A类和C类符合居民医保规定的药品、诊疗目录内医药费用，直接按照80%报销，不设起付线。B类符合居民医保规定的药品、诊疗目录内医药费用，0元以内报销60%,0元以上按照二级定点医疗机构标准报销。
参保患者同时患有多种多种疾病的，合并执行一个最高支付标准，门诊特殊慢性病最高支付限额计入居民个人医保基金年度报销封顶线。享受门诊特殊慢性病报销待遇的参保人员，因疾病住院治疗的，自入院之日起门诊特殊慢性病报销待遇暂停，出院结算后次日恢复。住院治疗期间发生的门诊医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。
4问：门诊特殊慢性病如何申报和鉴定？
答：门诊特殊慢性病鉴定申报资料需要材料有:申报鉴定结论表、鉴定表各一份；身份证原件，复印件一份;诊断书原件;二级以上（含二级）定点医疗机构近2年内住院病历复印件(医院医务科公章)
;近期相关化验单、检查报告单;两张一寸照片。
申报流程：城乡居民参保人员，向参保地旗县区医疗保险经办机构办理申报。每月15日前申报受理的，鉴定通过次月可享受门诊特殊慢性病待遇。每月15日后申报受理的，鉴定通过次月15日后可享受慢性病待遇。
门诊特殊慢性病实行定点就医管理。通过鉴定的人员只能在我市各级医疗保险定点医疗机构中选择一家作为门诊特殊慢性病定点医疗机构。门诊特殊慢性病参保人员原则上不得变更其定点医疗机构，特殊情况下需变更的，鉴定期满一年后方可办理，每年只能变更一次，患者在参保地医疗保险经办机构办理变更手续。
5问：门诊特殊慢性病有效期及如何复审？
答：门诊特殊慢性病鉴定有效期为批准之日起至下一次复审工作结束，原则上日常鉴定病种有效期为一年，集中鉴定病种有效期为二年。
6问：重大疾病的有哪些病种、如何办理？
答：列入我市居民医疗保险重大疾病的病种包括：儿童先天性心脏病、重型精神病、苯丙酮尿症、产科急危重症和布鲁氏杆菌病。符合报销范围的参保居民，须填写《包头市居民门诊重大疾病待遇申请表》，持定点医疗机构诊断证明或检查报告，到所在地医疗保险经办机构申报，经批准录入报销系统后方可执行。
7问：城乡居民高血压、糖尿病有何待遇？
答：城乡居民高血压、糖尿病(简称“两病”)纳入门诊报销，不设起付线，报销比例为50%，高血压最高支付标准为元,糖尿病最高支付标准为元(“两病”待遇和门诊统筹待遇，不可重复享受)。
8问：哪些人能够享受门诊统筹待遇？
答：参加城乡居民基本医疗保险的农牧民才能享受门诊统筹待遇,报销不设起付线，每人每年最高支付限额元，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心按60%的比例报销，在村卫生室、社区卫生服务站按70%的比例报销。
9问：城乡居民大病保险保障范围有哪些？
答：居民大病保险待遇起始享受日期以居民基本医疗保险待遇起始享受日期为准，具体保障范围如下：（1）在被保险人因患大病发生高额医疗费用的情况下，对基本医疗保险报销后需个人负担的政策范围内医疗费用；（2）八种居民门诊特殊慢性病；（3）居民五种重大疾病；（4）被保险人未按规定办理异地就医转院登记备案手续，享受居民基本医疗待遇后，达到居民大病保险报销起付线以上部分的医疗费用；（5）参保人发生无第三方责任意外伤害的住院医疗费用经认定为无第三方责任意外伤害并已享受基本医疗保险或居民大病保险待遇的，在参保期内后续对原伤害部位治疗的住院医疗费用；（6）在校在园学生发生无第三方责任意外伤害事故，其门诊、急诊医疗费用；（7）参保人员因无第三方责任意外伤害在异地治疗，未按规定办理转院或异地出险登记备案手续，发生住院医疗费用的，经鉴定为无第三方责任的意外伤害事故；（8）在校在园学生发生无第三方责任意外事故造成死亡的。
10问城乡居民大病保险待遇标准是多少？
答：在一个自然年度内，参保居民因大病单次或多次住院，经居民基本医疗保险报销后，个人承担政策范围内医疗费用超过居民大病保险起付线以上的部分。居民大病保险起付线：10元，报销具体分段支付比例为：起付线—5万元为70%、—10万元为80%、01以上为85%，最高支付限额为12万元。
11问：城乡居民发生无第三方责任意外的哪些可以报销？
答：经包头市居民大病联合办公室认定为无第三方责任的意外的可报销。无责任方意外认定包括:自行摔伤、自行磕碰、务农过程中发生意外(非雇佣关系)、一氧化碳中毒、误食食物、触电、烧烫伤、意外骨折、毒蛇咬伤、狗咬伤等。
不属于无责任方意外报销的:在国外或港、澳、台地区的，自杀、自残的（精神病除外)，斗殴、饮酒、吸毒、违反交通法规或因其他违法犯罪行为所致伤病的，交通事故、民事伤害、医疗事故等应由第三方承担责任的，居民基本医疗保险规定的其他不予支付项目。
12问：无责任方意外报销流程是什么？
答：参保人员发生无第三方责任的意外伤害事故后，市内由所住定点医疗机构在患者就诊72小时内（节假日顺延）向包头市居民大病联合办公室系统报案。在市外、省外发生事故，由受伤害人或其代理人7日内向包头市居民大病联合办公室自行报案（备案-)。
参保人员因无第三方责任意外伤害在本地治疗。发生住院医疗费用的，经鉴定为无第三方责任的意外伤害事故的，同城乡居民基本医疗保险待遇一致。参保人员因无第三方责任意外伤害在异地治疗，未按规定办理转院或异地出险登记备案手续,发生住院医疗费用的，经鉴定为无第三方责任的意外伤害事故的，政策内报销比例为20%。在校在园学生发生无第三方责任意外伤害事故，治疗终结后，其门诊、急诊医疗费用，超过元以上的部分按照费用总额的70%比例支付，最高支付限额为每人每年0元。在校在园学生发生无第三方责任造成死亡的，一次性给予00元医疗补偿。
13问：医疗救助范围有哪些，如何办理？
答：医疗救助对象包括：重点医疗救助对象（低保对象、“特困”人员、孤儿）、低收入医疗救助对象、因病致贫医疗救助对象。救助对象按照申请材料清单准备齐全，由各街镇受理、初审后，将申报材料汇总后报区医疗保障局，经区民政局认定后，区医疗保障局审核发放救助资金。
14问：门诊医疗救助和住院医疗救助各有几种？
答：门诊医疗救助包括普通门诊医疗救助、日常门诊医疗救助、重特大疾病门诊医疗救助；住院医疗救助包括普通疾病住院医疗救助、重特大疾病住院医疗救助。
昆区医保中心经办服务
来源：昆都仑区医疗保障局
编辑：郭禹含
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